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北京协和医院肝外科钟守先教授丁香园答疑实录——感谢钟教授！ [精华]

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天天

神经科

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1楼

这个帖子发布于14年零66天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

钟老答疑第一部分

1、我有个病人发现右上腹不适，查胰腺MRI诊断为胰腺癌，外科现在能做手术吗？需要做病理吗？部位在胰腺头部，大小为2.3cm*1.5cm*0.5cm.没发现转移病灶。

钟守先教授：单纯胰腺MRI不能完全确诊胰腺癌，需要其他检查给予配合如：查血清标志物CA199、B超、CT检查等，胰实性占位不能除外其他类型肿瘤：如假性乳头状瘤、内分泌肿瘤等。实体瘤本身有手术指征，术前最好有病理，因为手术方式不同。

2、我有一个问题请钟教授解钟守先教授，谢谢。对于临床表现及影像诊断，可诊断为胰头癌的病人是不是在行Whipple手术前（EUS引导下穿刺）及术中都要进行穿刺细胞学检查？目前国际上的趋势是什么？我看了基本国外书，都是说大多数医生不主张非要拿到细胞学的恶性证据才能行胰头十二指肠切除，除非要进行新辅助化疗或术前放疗。可是有人说国际上有这种趋势－－术前非要行细胞学检查。企盼钟老给后生解答，谢谢！
要是没经过细胞学检查，手术后不是癌，是不是算医疗事故？

钟守先教授：一、临床诊断为胰头癌的病人，行Whipple手术仍需慎重，最好有病理的诊断（细胞学或组织学）；二、穿刺检查并不是常规，只是对有些病例诊断有疑问时进行。但根据目前的国情最好有病理。如果病理检查仍不能明确诊断时手术指征要根据以下几点：
1）  临床症状较重：食欲差、黄疸和疼痛
2）  临床高度怀疑胰头癌可能（影象与各种化验）
3）  患者及家属充分沟通，说明有可能为慢性局限性胰腺炎，家属同意的基础上可施行
4）  技术上有足够的把握，确保安全。
5）  手术方法上偏向于保守，不宜清扫淋巴结，避开大血管的损伤等。
三、慢性胰头局限性胰腺炎是进行Whipple手术的一个指征，但是要有严重的症状，如果家属充分理解，也了解手术的损伤度及危险性，才能进行。

3、请问钟老：目前如果胰头癌侵及门脉，是否可行wipple,行门脉的一并切除及吻合有意义吗？生存期会延长吗？？

钟守先教授：1）胰腺肿瘤侵犯大血管一般是晚期，但有患者肿瘤不大，位于门静脉、肠系膜上血管旁边，很容易侵及血管，无远处转移，不一定属于晚期。2）肿瘤与门脉粘连不等于侵犯，我们曾做过血管粘连部位的纤维结缔组织病理检查，结果大多为阴性，因此要很好的判断是否确实侵及血管。3）协和经验：40%病历可以侵犯门静脉、肠系膜上静脉，侵犯长度<=3CM、包裹少于1/3周径，行门静脉部分切除加重建可以明显提高1~2年生存率。手术的切除率可以由现在的一般20%提高到40%左右。且明显提高1~2年的生存率，提高患者的生存质量，对患者有非常大的帮助。但对肿瘤大，已4期的病例，行门静脉部分切除加重建亦不能提高疗效。

4、Whipple术后，胃动力障碍有什么好方法吗？胃镜已做并无狭窄，胃动力药也已试过，无明显疗效。胃液每日800－1000ml，近2个月。原发病是十二指肠腺癌。谢！

钟守先教授：目前胃瘫原因不清，可能有神经、血运、起搏点等多方面作用机制引起。目前我们试用过多种方法治疗，包括胃肠动力药、红霉素、中医、针灸、理疗等，未见明显效果。但患者一般会自行逐渐恢复。我们胃瘫时间最长的一例病人，75天后自行恢复。

5、请问钟教授:
1.下段胆管癌,术中如何取病检,比方说,术中发现下段胆管有狭窄,可疑胆管癌,如取活检,必要下段胆管的严重损伤,如是癌还好,可以行胰十二指肠切除术,如不是怎么办,不做胰十二指肠切除不能收场,做,手术又过大了,这时应怎么办?
2.胰头癌的病人,术中取活检,有时虽切和很深,也不能切到病灶,这时病检没能诊断癌,怎么做,以经验判直接行胰十二指切除,还是关腹观察;
3.急性胰腺炎,血滤现在是不是已成为一个成熟而有效的治疗方法,现在是否可以常规使用这个方法;
4.胆肠吻合,现在是用单层间断吻合,还是后层连续前层间断,全部连续缝合可以吗?
5.为什么有的梗阻性黄胆病人,会出现以间接胆红素增高为主?
6.瘀胆性胆硬化,现今有诊断标准吗?
7.肝血管瘤,介入栓塞可以导致以后的胆管并发症,现今是不是已经不用了?
不好意思,有太多的问题想请教,这些问题,我已思考很久了,但终无我满意的答案,期盼钟教授给我肯定答案,谢谢!

钟守先教授：
5．首先病史上要了解：胆管扩张时间、狭窄长度、有无胰腺炎病史等。区别是节段性胆管炎还是胆管癌，炎性狭窄病史长，常有胰腺炎史，另造影形态不一样。节段性胆管炎有鼠尾征。有条件可以做术中胆道镜检查观察有无胆管肿瘤的表现，胆管炎时胆管内壁常是光滑的，同时可以取胆管内膜的活检，尽量避免下段胆管活检造成严重损伤。
若各种活检都不明确诊断而临床高度怀疑，CA系列升高，结合自己的手术技巧，若有把握在同家属充分交代病情并征得家属同意后可以直接行WHIPPLE术。

6、急性胰腺炎,血滤现在是不是已成为一个成熟而有效的治疗方法,现在是否可以常规使用这个方法;

钟守先教授：不是

7、胆肠吻合,现在是用单层间断吻合,还是后层连续前层间断,全部连续缝合可以吗?

钟守先教授：扩张明显的胆管，都行，不扩张的胆管，建议用血管缝线行后层连续前层间断或单层间断吻合。

8、为什么有的梗阻性黄胆病人,会出现以间接胆红素增高为主?

钟守先教授：与肝功能损害程度有关。

9、肝血管瘤,介入栓塞可以导致以后的胆管并发症,现今是不是已经不用了?

钟守先教授：我们不主张介入栓塞治疗肝血管瘤。

10、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员，我是内科医生，对肝胆外科不是太了解，最近家乡很多人来看病，非要在做腹腔镜开胆囊，做了几个，效果显著不如传统手术，不知道是技术不熟练，还是新技术本身存在一些不尽人意处。谢谢

钟守先教授：腹腔镜手术是一种先进的微创手术，效果应当是很好的。

11、钟教授您好：
我想了解几个问题；请您能在百忙中帮我理解。
问题一：
1、有没有发生在胆胰汇合部的胆总管囊肿，或者说是发生在胆总管胰腺段的囊肿。
2、若有，发生比例有多少？
3、若有，此时的囊肿处理是否需要行胰十二指肠切除术？
4、有人说：胆总管囊肿形成的原因之一是胰管汇合胆总管的位置较高，胰液长期排泄，胰管内压力高于胆总管，胰液的冲刷导致胰管对侧的胆总管壁形成憩室样囊肿，是这么回事吗？若是这样，在做囊肿切除时，是否会有损伤胰管或接扎胰管的可能性？
问题二：
胆石性胰腺炎形成的一个机理是胆总管下段不通畅，使胆道压力增高，胆汁逆行进入胰管，激活胰液引起胰腺炎。那么为什么好多急性梗梗阻性胆管炎胆管压力很高了，却不发生胰腺炎？

钟守先教授：先天性胆总管囊肿往往胆胰汇合部有变异，囊肿可以发生在胆总管任何一处，但大多数发生在总胆管的自由段和十二指肠段，少数可以涉及胰内段。
不需要行胰十二指肠切除术
有这个理论。是有损伤胰管或接扎胰管的可能性，因此需术前造影明确胆胰管位置关系，术中一定不要损伤胰管。

12、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员yinjiye，对于肝胆胰外科疑难杂症的治疗很感兴趣，我有几个问题想请教一下：
1. 现在肿瘤的治疗过程中，早期发现是防治肿瘤最为关键的，钟教授多年从事肝胆胰外科肿瘤的治疗，我想问对于目前主要的肝胆胰肿瘤，除了像AFP这种经典的指标是否还有比较好的预测肝胆胰肿瘤的指标，特别是新近发现的。
2. 由于本人对肿瘤的化疗比较感兴趣，想知道的是目前比较新的应用于肝胆胰肿瘤的化疗药物都有哪些。
3. 肿瘤的多药耐药一直是肿瘤治疗中的一大难题，想请教钟教授肝胆胰肿瘤中的耐药现象发生的原因和目前的常用的解决方案。
如果钟教授没有时间详细的解答第三个问题，提供这方面的经典参考文献也可以
再一次感谢钟教授和丁香园提供的机会。

钟守先教授：肿瘤标记物有很多种，除AFP，还有 PIUKA-II，PCEA mRNA，AFP mRNA，AFU，CA系列等等，但真正用于临床检验的不多，这由于其灵敏度或特异度或检测手段存在问题等，还有可能认识不够。
2-3可参考肿瘤医院储大同教授著《常见恶性肿瘤治疗》

13、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员hahar，对于肝胆胰外科疑难杂症的治疗很感兴趣，请问您几个问题:
1. 最近做了一例肝门胆管癌的病人,术中发现肿块已经包绕肝动脉,并部分侵犯门静脉壁,胰头后方肠系膜上动脉旁淋巴结肿大,最后行扩大的胰十二指肠切除术,肝脏供血仅保留剥出的门静脉,将肠系膜上动脉完全游离,肝门二级胆管与空肠盆式吻合,请问对于这样晚期的病人,这样的根治手术是否还有意义?
2. 对于肝门胆管系统的恶性肿瘤,我们除了在术后常规给予患者一到两次的肝动脉插管化疗外,还在手术后给予患者口服希罗达化疗,请问钟教授是否有更好的手术后的综合治疗方案?
谢谢钟教授!

钟守先教授：胆管癌的病人预后不好，是否行扩大根治术目前有争议，在手术技巧成熟，患者安全相对有保证的情况下，可以有选择的酌情开展此类手术。
综合治疗的方案很多，可以根据患者的具体条件选用。可参考肿瘤医院储大同教授《常见恶性肿瘤治疗》。

14、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员venusljx，我是一名内科大夫，但对于肝胆胰外科疑难杂症的治疗很感兴趣，请问钟教授几个问题：
1、对于重症胰腺炎手术指证的选择问题？
2、介入治疗肝脏肿瘤的关键问题？

钟守先教授：1、重症急性胰腺炎的手术指征随着医学的发展而不断变化，目前极大多数重症急性胰腺炎都趋向于保守治疗，先在ICU支持各重要脏器的功能，渡过反应期，以后根据是否有感染来决定手术与否、手术时机及手术方式。但是对暴发型的重症急性胰腺炎，不手术无法挽救患者生命，要果断及时手术，重症急性胰腺炎是外科的急腹症，要及时请外科商量决定。2、要注意肝脏功能的耐受性。

15、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员lvygwyt，我是一名外科医生，对肝胆胰外科疑难杂症的治疗很感兴趣，请问钟教授几个问题：
1、胆源性胰腺炎经过保守治疗有效，还需手术吗？保守多长时间为好？具体有哪些指标（手术指征）？
2、还是胆源性胰腺炎的患者，如果甘油三酯高于正常，而其他几项血脂均低，这种情况下TPN可用脂肪乳剂吗？有没有选择性补充的（成分性的）脂肪乳剂呢？
3、胰岛内分泌瘤的患者，肠系膜上动脉造影是常规检查吗？
4、国内肝移植手术，适应症放的较宽，有些不符合米兰标准，但国内也做了，对此您如何评价?
谢谢！

钟守先教授：1首先要确诊是胆源性胰腺炎，胆道系统内有结石，保守治疗有效，需手术，一般是二个月左右行腔镜手术。
2可适量的使用脂肪乳剂
3不是常规
4 国内将有适合自己的新标准出来，将比米兰的稍宽。

16、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员yhd_112，对于肝胆胰外科疑难杂症的治疗很感兴趣，请问:肝癌患者发生门静脉癌栓是怎么回事,门静脉癌栓于门静脉血栓如何区别?又如何治疗.谢谢

钟守先教授：肿瘤侵犯所至，门脉分支临近肿瘤的首先考虑癌栓，主干远离肿瘤的癌栓与门静脉血栓不好鉴别。
分支癌栓可手术时一并切除，主干的可门静脉泵化疗，但效果不满意。

17、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员wcj0832，对于肝胆胰外科疑难杂症的治疗很感兴趣，请问肝内胆管结石行胆肠内引流术（Roux-en-Y）后6年，手术未预留皮下肠袢，现CT发现吻合口有一约2.5cm 大小结石，吻合口无狭窄和梗阻，左右肝内胆管多发结石，病人目前无腹痛及黄疸，仅有转氨酶轻度升高。请问是否有手术指征，手术方式如何？谢谢钟教授。

钟守先教授：有手术指征，术中考虑胆道镜取石，更重要的可能需要重塑吻合口，原因多出在吻合口狭窄。

18、尊敬的钟教授,我是丁香园会员生命如歌,对于肝胆胰外科疑难杂症的治疗很感兴趣，我想请教你几个问题,望不吝赐教:
1.胰腺癌的发病率感觉在逐年增加，您感觉其中可能的因素主要是什么？
2.胰腺癌手术应该说是普通外科中最大的手术之一，wipple手术是目前的常用手术方案，可是我们在临床中经常遇到手术后发生瘘的情况，想请问您在手术中是如何避免的，对于发生了瘘的病人您在治疗上面有没有什么值得推广的经验或方法？
3.胰腺炎患者有些会出现胰腺囊肿的并发症，对于外引流技术您有何看法何建议?
期待钟教授的解答!非常感谢 !

钟守先教授：
1．目前病因不清，可能与寿命增加，诊断手段技术提高，体检的普及，或与某种污染相关。
2．瘘是难题，主要是胰肠吻合，避免方法：1 吻合技巧提高无论用何种术式，只要吻合很满意，都可以防止瘘的发生。我们采用胰管空肠粘膜吻合，胰腺双层套入吻合，空肠的壁可以覆盖胰腺残端，压迫止血，避免自体消化出血，及胰瘘。2 吻合口附近空肠充分减压引流。3保证患者状态、营养。4吻合口无张力，血运好。5周边的充分腹腔引流。
3．如非必要，尽量少用

19、尊敬的钟教授:我想了解一下胆囊息肉除了手术切除外,还有其他新的治疗办法吗?

钟守先教授：无

20、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员yym1026，对于肝胆胰外科疑难杂症的治疗很感兴趣，现就几个问题向您请教:
1、曾遇到一个病人，胆管结石术后(外院手术)6年，因上腹疼痛不适、黄疸，再次入院。B超示多发肝内外胆管结石，手术探查，大量泥状胆色素结石。术后黄疸减轻不明显，反复有胆色素结石排除，胆道镜检查示肝内二级胆管水肿、僵硬、狭窄，无法进一步探查。此病人如何进一步治疗？
2、术前检查为胆结石，行胆囊切除，术后病检为胆囊癌，是否应行二次扩大根治手术？我们目前的做法是再做3-4次介入治疗。请问钟教授对此类病人有何值得推广的经验？还有胆囊癌的最新化疗方案？

钟守先教授：1 若局限于半肝，可手术切除半肝，胆肠吻合，若全肝都有，可能没有好办法。
2根据肿瘤位置和侵犯深度决定，肿瘤位于胆囊游离面，未侵犯肌层或仅侵犯浅肌层，可不用行二次扩大根治手术，反之，行二次扩大根治手术。

21、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员srrshlx，对于肝胆胰外科疑难杂症的治疗很感兴趣，我有几个问题想请教一下：
1. 对于晚期胆囊癌的手术治疗,目前有学者在争论,行扩大根治术如HPD能提高生存率,请问钟教授如何看待?
2. 对于肿块型的慢性胰腺炎和胰腺癌的术前鉴别在临床上是个难点.术中术前穿刺细胞学检查有时也不能明确,请问钟教授,术中穿刺几次才不至于避免漏诊?因为有时还需要术后病理的连续切片才能发现,有没有好的方法鉴别?
3. 目前腹腔镜技术在肝胆胰外科应用逐渐增多,请问钟教授如何看待腹腔镜技术在该领域的前景?
4.目前胰肠吻合的方式很多，钟教授最认同哪一种方式发生的胰漏最少?
再一次感谢钟教授和丁香园提供的机会。

钟守先教授：1晚期胆囊癌扩大根治术的手术治疗,目前确实争议很大,各中心结果相去甚远，我们的看法：患者身体条件允许及医生手术技术熟练，可以行扩大根治术，但不要盲目追求。
2在有经验的B超或CT医生的配合下，术前穿刺一般可以明确。术中也可直接切取肿块冰冻检查，若穿刺我们一般3-5次。但必须是肿块实体上穿刺，可避免瘘的发生。
3 首先明确腹腔镜技术是在传统手术技术上发展起来的，两者相互结合，而不是分开的，一定要有传统手术技术的雄厚根底支持，腹腔镜技术有其特有的优势，但在某些非常复杂的手术中盲目追求腹腔镜技术是不可取的。
4事实上几种成熟的胰肠吻合方法不存在绝对的优劣之分，大家可以根据自己习惯的方法操作，只要技术熟练，一般均可避免瘘的并发症。我们采用胰管空肠粘膜吻合，胰腺双层套入吻合，空肠的壁可以覆盖胰腺残端，压迫止血，避免自体消化出血及胰瘘。（发表在1985年，Whipple术的若干问题一文）

22、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员junjunjianjian,对于肝胆胰外科疑难杂症的诊疗很感兴趣，有几个问题请教;
1,为什么肝癌容易发生门静脉癌栓，而不是肝静脉
2，对于肝胆胰肿瘤术前怎样定性诊断，没有定性诊断如何确定手术方案，特别是术中也无法定性的条件下
谢谢!

钟守先教授：1问题很好，我们在临床中也发现了，具体机制不清，可能与血流动力学有关。
2 术前定性非常重要，先进的影像学介入技术，不断积累的临床经验，都有帮助，对年轻医师来说，后者尤其重要。

23、尊敬的钟教授，您好，有几个问题想向您请教：
1.胰头癌，阻塞性黄疸的病人常有很高的胆红素水平及并发的肝功能，凝血功能的改变，请问术前减黄的指征？这方面存在着争议，有的书上也大致写了个临界值，但每个病人的具体情况不一，指征是否随着其他条件如年龄等而改变？减黄的措施是什么？PTCD ENBD或是其他？想知道您对这方面的看法。
2.胰腺手术很常见的并发症就是胰瘘和胆瘘，可以从腹腔引流液淀粉酶的测定，引流量，性质等诊断。出现瘘一般引流通畅，患者没有明显的腹痛等情况，可以保守治疗。如前面战友，想问问如何有效减少胰瘘的发生？
这方面有很大的手术技巧问题，胰肠吻合您采用的什么方式？套入捆绑还是其他？我们的常用做法是胰腺套入空肠，然后用prolene将胰腺和空肠连续缝一周即可，主胰管用细硅胶管套入，另一端放入空肠，这样操作您认为如何？
对文献的荟萃分析，认为胰胃后壁吻合要比胰空肠吻合的胰瘘发生几率要小，而且胰酶不会在胃里激活，胰腺炎症几率小，但临床上仍大多做胰空肠吻合，您对此如何看？
对胆肠吻合问题，想问问如果放置T管是否要比不放置，胆瘘发生要小？
抑制胰酶分泌的药物能否有效预防胰瘘的发生？以及对已发生胰瘘的效果评价？
谢谢！

钟守先教授：1 可参阅我写的1996年 4卷 1期《临床外科杂志》起止页码：3-4 页《梗阻性黄疸减黄之我见》
2我们采用胰管空肠粘膜吻合，胰腺双层套入吻合，空肠的壁可以覆盖胰腺残端，压迫止血，避免自体消化出血及胰瘘。事实上几种成熟的胰肠吻合方法不存在绝对的优劣之分，大家可以根据自己习惯的方法操作，只要技术熟练，一般均可避免瘘的并发症
3 胰胃后壁吻合是一个很老的方法，但这一方法未被大多数同行应用，原因是胰酶在酸性环境中被破坏，而胰肠吻合口瘘的发生率已经很低，所以没有必要去做胰胃吻合。
4胆肠吻合术熟练不需要放置T管，我们没有胆瘘发生，手术技巧可能更关键。但有的术者喜放置T管，目的并不完全是防止胆瘘而是为了空肠内减压。
5早期应用生长抑素可以减少胰液分泌，有利于吻合口愈合，减少瘘发生，已发生胰瘘效果不明显。但真正减少胰瘘的发生在于吻合技术，而不能依靠生长抑素。

24、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员dahuzi120，对于肝胆胰外科疑难杂症的治疗很感兴趣，我有几个问题想请教一下：我是基层内科的，曾经遇到过的病人我很困惑，向您请教：
1、对重症胰腺炎，特别是饮酒后发生的，是否可以不用抗生素？临床常用炎症指标如血象、CRP、血沉等无特异性，我们如何判断该用还是不用？《急性胰腺炎治疗指南草案》这么说的，但我们如何判断有无感染？对胆源性的我们喜欢常规用，是否合理？
2、中医中药教材上说可以用，也可以见到有关文献，但胰腺炎治疗大原则就是禁食，那么这合理吗？是禁食没有包括禁水吗？那为什么我们还要行胃肠减压？
3、重症胰腺炎时对器官功能衰竭有无具体的检查指标，如果有，判断标准是什么？（可否请教授讲点直观的指标）
4、对重症胰腺炎可以判断预后的指标有哪些？因为胰腺炎经常死人，包括大医院也一样，病人家属也喜欢问我们，我们也想心中有点底；
5、对胆囊炎引起的胰腺炎，切除胆囊后可以逆转病情吗？
6、现在胆囊息肉很多，手术指征很多书提法不一样，请问您认为标准是什么？
7、我在进修时常看到外科抢救腹内损伤，但见对肝的损伤判断不一定准确，您有哪些经验可以帮助我们？对肝衰目前处理有哪些我们用得着的新进展？
感谢钟教授，祝您健康、快乐！

钟守先教授：1 重症急性胰腺炎，为了防止肠道细菌移位，感染胰及胰周坏死组织，应及早应用抗生素预防。
2 中医的观点要请中医了。
3 有具体指标，依APACHE Ⅱ的指标定级。
6 胆囊息肉：国际研究表明：1CM以下的胆囊息肉不会出现癌变，因此，手术指征：直径>1CM，单发息肉，其次，合并反复发作的胆囊炎。

25、您好！我对您提出的扩大Whipple手术的必要性及其切除范围；降低Whipple手术死亡率，很感兴趣，降低死亡率有这方面的统计数字么？

钟守先教授：我们的Whipple手术死亡率<5%, 近几年随着围手术期治疗的成熟，死亡率<3%，具体数据还在统计中。

26、尊敬的钟教授您好，我是一名基层医生，对于肝胆胰外科疑难杂症的治疗有个问题，请问对于50多岁女性患者胆囊结石胆囊炎合并肝内小结石，胆囊壁厚度为3mm，肾功能代偿期，肝功能正常最好的治疗方法是怎样？预后及并发症有那些？能不能不用切除胆囊而行取石术？

钟守先教授：同结石位置形态有关，该病例可能须行胆囊切除的正规手术。

27、对于肿瘤导致阻塞性黄疸的病人，其胆红素可以大幅度地升高，如果过高的情况下进行手术将会给手术带来更大的风险．那么有没有一个临界值（胆红素）可以给我们判定手术时机呢？有哪些措施较好呢（综合考虑病人的经济承受能力的基础上）？对于外伤性的肝脏损伤，因为第二肝门及第三肝门位置比较深在，如果是发生在这两个部位的损伤抢救成功率往往比较低．请问有没有什么好的建议？

钟守先教授：1可参阅我写的1996年 4卷 1期《临床外科杂志》起止页码：3-4 页《梗阻性黄疸减黄之我见》
2是很难，与解剖熟练程度有一定关系

28、尊敬的钟教授，我是基层医院的一名外科医生，想请教您一个问题：近两年来，在做门脉高压断流手术中，好象流行用吻合器将食道下端横断后再吻合，我个人体会，这样确实好，但也确实带来更大风险，因为对肝硬化病人来讲，任何小的创伤都可能带来严重后果。教授能给我们指点迷津吗？

钟守先教授：只要术前明确诊断，认真准备，术中仔细规范的操作，同时很好的掌握手术适应症，风险是可以避免的。

29、尊敬的钟教授您好,我不是肝胆外科医生,我有一个想法,能不能用ERCP的方法导入一根激光光导纤维,治疗胆管的结石或小肿瘤

钟守先教授：结石可以，已有用，效果可，肿瘤不行，需手术。

30、您好！我是丁香园会员zhf_zsu。最近遇到一例考虑十二指肠间质瘤的患者。GIST对放疗和化疗均不敏感, 仍以手术切除为主。但十二指肠解剖及生理的特殊性给十二指肠间质瘤的处理带来困难, 如何选择最佳的手术方式也无定论。有报道40%的十二指肠间质瘤行胰十二指肠切除术。请问如何掌握十二指肠间质瘤行胰十二指肠切除术的指征？
顺便问一下，像这样的病如果行胰十二指肠切除术在您的医院是肝胆胰的医生来做呢？还是由胃肠外科的医生做？

钟守先教授：要根据肿瘤类型、直径、位置、距离十二指肠乳头远近及有无侵犯情况来决定手术方式。

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2006-12-25 16:45 浏览 : 15625 回复 : 48

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天天编辑于 2006-12-27 13:34

• （原创）百草枯肺部影像

楼主

天天

神经科

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2楼

感谢钟守先教授在百忙中耐心解答丁香园会员的提问！

2006-12-25 16:46

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• 中年男性，体检发现左肾占位，典型病例，送分题，已公布病理。

雪地裸奔

铁杆站友

3楼

非常感谢钟老以及版主！

2006-12-25 18:56

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4楼

钟老答疑第二部分

1、钟教授：您好，请问：
1，保留十二指肠的胰头切除手术指征有哪些 ?手术应注意哪些问题？国内外进展如何？
2，胆囊炎合并胆总管结石病人行胰胆管镜取石+开腹胆囊切除术，本人见的总是感觉不利索。您觉得与传统的开腹切胆囊+胆总管探查术比，哪个更好？谢谢！

钟守先教授：最初开展这一手术只限于胆管下端癌、壶腹癌及十二指肠乳头癌。因这些肿瘤很少侵及幽门周围软组织，美、日等国也已应用于胰头癌。但是，我认为胰头癌的生物学特性决定其浸润及淋巴结转移度高，保留幽门的WHIPPLE术慎重些好。
这一手术的主要并发症是胃排空障碍。手术时不要伤及鸦爪神经及尽可能少破坏幽门部位的血运。十二指肠不宜保留过长或过短，约3CM为宜。放置胃引流管。这一手术方法在国内外都有较多应用。
2.这要根据不同的病情选用不同的方法。原则是尽可能保存奥地氏括约肌的完整。应用胰胆管镜取石，这是一种很好的方法。它有它的适应证。而常规的胆囊切除和总胆管探查也有它的适应证。不是哪种方法好的问题。

2、尊敬的钟教授：我是感染科的内科医生，有两个问题想请教您．
　　１．对于肝硬化致脾大，脾功能亢进的患者，是否可以行脾切解决其脾亢？如同时合并食道、胃底静脉破裂出血呢？我们这里的争议较大。
　　２．TIPS对于解决上述的脾亢、食道静脉破裂出血问题，怎样评价？
上述问题我思考了很久，一直没有满意的答案，企盼钟老给后生解答，谢谢！

钟守先教授：1）肝硬化有脾功能亢进，是否进行脾切除术，这就要根据病人脾机能亢进的程度是否很重，如症状已影响到病人的生活，成为病人的主要问题，这就有了手术的指征。肝硬化伴脾功能亢进，单纯切脾对肝功能并没有好处，反而受到手术的打击。所以如果单是脾亢但症状不重，就不必急于手术。因切脾后失去了今后行脾肾分流的机会。但如果合并有食道静脉曲张，则要了解其曲张的程度：轻中度的曲张没有出血史，一般也不急于手术。因为做预防性分流或断流也有不同的意见。但是有重度的曲张静脉，特别是食道内镜发现曲张成团的血管表面已是紫色的，这类病例预示着可能破裂。可以进行预防性手术。如果已有食道静脉出血的历史，则有很强的手术指征。
2）Tips的疗效不好，目前已不大开展了。

3、尊敬的钟教授，您好，有几个问题想向您请教：
我遇见一个病人，男性，34岁，谷丙转氨酶持续增高（70-120U），治疗后又反复。最近查结果谷丙转氨酶120u，胆红素18umol/l，乙肝五项正常，血脂、血糖正常，居住地是血吸虫疫区，B超声检查示肝脏光点粗多，肝内未见异常，胆囊正常。请问这可能是什么原因？需要做哪些检查？如何治疗？谢谢您！

钟守先教授：关于转氨酶及血胆红素长期偏高而乙肝五项正常的诊治是一个内科问题，因除了乙肝外还有其他类的病毒感染，还有肝本身的代谢问题请与消化科讨论。

4、感谢钟老在百忙之中莅临园子指导！目前急性重症胰腺炎的治疗仍然棘手而昂贵，特别是死亡率仍然比较高，其典型发病过程分为急性反应期、全身感染期、残余感染期。请教：针对发病过程中您认为发病早期怎么样的保守方案最有效而经济，最低限度地降低急性反应期、残余感染期死亡率？。
谢谢，热心期待中

钟守先教授：重症急性胰腺炎的急性反应期主要是对各重要脏器功能的支持，一般在ICU治疗，治疗越早效果越好。可达到事半功倍的效果。因为晚了会出现休克、ARDS、肾衰等等。再治疗就会费力了。现除了暴发型的SAP需及时果断手术外，一般都先在ICU治疗，反应期的死亡率已明显降低了。而在感染期或残余感染期的死亡率还较高，在20%左右。因此，要重视感染期的处理，必要时仍需积极的外科治疗，不要延误手术时机。

5、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员blacben，对于肝胆胰外科疑难杂症的治疗很感兴趣.
请问：对于不能切除的胰头癌，射频消融治疗胰腺癌的治疗效果怎么样？术后胰腺炎发生率如何？可否作为不能切除胰腺癌的常规治疗手段？以及您对这一方法的评价？多谢！！

钟守先教授：射频消融治疗胰头癌目前没有得到开展（只少数医院在试验），这是由于胰头癌本身的生物学特及解剖部位决定，估计将来能作为一种晚期肿瘤的治疗方法，还不会有很广泛的应用。

6、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员“吹毛求疵”，对于肝胆胰外科疑难杂症的治疗很感兴趣，请问：很多书上都说“唯一可能治愈原发性肝癌的是手术”，如此推之手术治疗应是‘小肝癌’的最佳选择，而且预后可能相对更好。但是现实中对于小肝癌手术却遇到了尴尬，因为它小，所以术中看不见，摸不着，找不到，甚至术中B超也作了，仍然找不到，对于这种情况您怎么看，您有哪些经验，请不吝赐教！因为现实中管过一个原发性肝癌患者，女性，58岁，外院CT发现右肝有两个病灶，一个直径1.5cm，一个直径2cm，增强时前者病灶强化不明显，后者强化明显，报告示“高度怀疑后者为原发性肝癌”，患者姐姐患“原发性肝癌”，入院后查AFP〉1210，行DSA检查发现除右肝两个病灶外左肝又发现一个病灶，约1.5cm，报告示“肝内多发占位，可疑肝癌”，DSA末向病灶打了5-fu等化疗药，手术前肝功等检查均在参考值范围内，一般情况好，肺功能正常，肝功分级为childA 级，未见明显转移灶及淋巴结肿大，科里讨论有人认为既是多发的原发性肝癌，手术意义不大，但考虑到“手术可能使患者唯一可能治愈的希望”，与患者及其家属多次交换意见后最终做了手术。术中找了半天隐约摸到了位于第VI段的直径为2cm的病灶，就是摸不到另外两个病灶，对照了在DSA及CT上的位置再摸也无济于事，没办法做了术中B超，结果也只找到了摸到的那个，另两个踪迹不见，最终只好做了第VI段切除，术后患者出现胸水，憋气等症状，作了两次胸穿，胸水好转，顺利拔除胸腔引流管出院，出院前复查AFP显著降低，但仍高于正常。对于这个病例：1.术前、术中及术后处理上有无不妥，您的经验及看法是什么？有人说原发性肝癌对化疗不敏感，DSA末打的化疗药不至于使癌灶缩小到找不到，虽然我对原发性肝癌对化疗的敏感性不太了解，但我认为即使DSA末没打化疗药，术中B超没找到另外2个也完全可能，何况打了也不能说一点没缩小，那就更找不到了，因为DSA敏感度最高，分辨底限约为 1.0cm，而B 超为2.0cm左右。您对这种小肝癌术前化疗怎么看？
2.对于多发的小肝癌可以手术吗（对于像这位患者一样术各个方面条件都很好的病例）？如果手术，为了避免术中尴尬，是不是可以术前准确定位？CT 三维重建可以吗？病灶底限是多大？之外还有哪些方法？3.另外，如果手术，术式选择上有哪些考虑，您有哪些经验？

钟守先教授：“手术是唯一可治愈肝癌的方法”这在理论上是可以的，但是正象你所遇到的病历一择小肝癌是否也是唯一的就不见得了。因为目前治疗的方法也很多，除介入外，还有射频消融、微波治疗、酒精治疗、r刀等等方法，它们都有治疗很好的病例。
小肝癌进行手术主要是要定位准确，对于边缘型的好办些。对肝中心型的（肝实质内较深的），必须在术前有很好的三维重建CT。术中应用B超定位，但是在直径小于2.0cm的肿瘤有时是很困难的，因此手术要慎重。对于这种难在术中定位的肿瘤做介入、射频或微波等治疗效果都很好。
至于说化疗，不能说化疗一定不敏感，因为不同的病例对化疗的反应不一样。
有的肿瘤可以很敏感，何况目前化疗药很多，选择也不同。因此，对肝内多发的肿瘤进行化疗也可能有很好的效果。你遇到的病例已切除了一个较明确的癌，以后严密观察，如有癌再出现可进行介入或其他非手术方法继续治疗。

2006-12-25 19:57

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