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解放军总医院罗成华教授《直肠癌手术术式进展》丁香园答疑文字整理 [精华]

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这个帖子发布于14年零199天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

解放军总医院罗成华教授《直肠癌手术术式进展》丁香园答疑文字整理

提问帖：
http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=48&id=6482812&sty=1&tpg=1&age=0

尊敬的罗教授您好，我是丁香园会员chenyt1381，对于直肠癌位置很低,我又想保留肛门,的内容很感兴趣，请问:parc手术在腹腔镜直肠癌手术中的优势？
答：Parks手术即经腹经肛门直肠切除术，关于Parks手术的历史演变、适应证、手术步骤、术后处理、疗效评价等，在我主编的《结直肠肿瘤》一书中已有详细描述，可参阅该书第87页。腹腔镜直肠癌手术在美国很盛行，Parks术式与腹腔镜结合可充分体现微创技术的优势。腹部游离经腹腔镜进行，然后经肛门拉出，切除肿瘤并作结肠贮袋，行贮袋肛管吻合，预防性回肠造口，该术式充分利用自然孔道取出标本，是当前美国很前卫的术式，CCF至今已作10余例，我回国后已作2例，术后生活质量满意，但对较晚期病人不宜作该术式。

尊敬的罗教授您好，我是丁香园会员woshidie，对于低位直肠癌的内容很感兴趣，请问：现今低位直肠癌要想保留肛门有什么先进的技术，既往切除术对病人的损伤大，术后痛苦。
答：腹腔镜+经肛吻合。

尊敬的罗教授您好，我是丁香园会员huangge2000.我想请教的问题是:经肛门直肠乙状结肠切除术的手术适应症是?手术要点是?如果能用于直肠癌或乙状结肠癌又怎样保证手术的彻底性?谢谢!
答：前面已经谈到适应证问题，我希望能有机会和您当面讨论手术要点等复杂问题。

尊敬的罗教授:
我有一个问题想请教，我做的很多直肠癌保肛手术（包括吻合器或手工吻合），吻合器是用的31号，手术及恢复都很顺利。但术后病人常有肛门坠胀、排便困难的不适，查肛感觉吻合口水肿明显，伴狭窄，仅容一食指通过，往往要持续数月时间才缓解。如果是吻合口狭窄，但都是同样的吻合器做的，不可能有那么多的狭窄吧。请老师指点一下。非常感谢。
答：直肠癌前切除术后吻合口狭窄是多因素的，吻合器大小、术前是否放疗、是否有吻合口漏，大便刺激等均是易感因素。国外常规行结肠贮袋与直肠吻合，可以减少大便次数对吻合口刺激，另外建议您使用33#吻合器试试。

尊敬的罗教授您好，我是丁香园会员yuanhq,我体会对于低位直肠癌保肛手术，手吻合比借助吻合器吻合更优越，您是怎么看待这一点的。
答：这要具体分析，理论上讲手缝反应小，尤其是应用可吸收缝线者，但对低位结-直或结-肛吻合，操作较困难，吻合器有优势，尤其行腹腔镜手术者，多采用双吻合器吻合，当然，Parks手术目前都是手吻完成的。

尊敬的罗教授您好，请问：目前TME是否可以取代Miles作为低位直肠癌的标准术式
答：TME不能代替Miles，首先因为低位直肠癌除了淋巴结转移外尚有括约肌系统受累之可能。

尊敬的罗教授您好，请问：对施行ＴＭＥ手术进程中保护盆腔神经丛，有什么好办法，请不吝指教。
答：盆神经丛的保留请参见我主编的<<结直肠肿瘤>>第104页，“第五节、直肠癌手术中保留自主神经问题”。

尊敬的罗教授您好，我是丁香园会员yyy1738,请问直肠癌Dixon手术术中化疗意义大吗？
答：不大。

尊敬的罗教授您好，我是丁香园会员jiadehua1997，请问：直肠癌行DIXON手术后患者小便的同时会解少量大便，您对此类病人怎么处理？原因何在？谢谢！
答：那是因为损伤了肛门括约肌系统，尤其是外括约肌，或损伤了阴部神经，这种排便失禁者需作进一步检查，根据不同原因可作括约肌修补、骶神经刺激、SECCA治疗，甚至股薄肌代括约肌术。

尊敬的罗教授您好，我是丁香园会员神农草，请问：
1.如何评估低位直肠癌保肛术后复发的危险因素？有没有临床可操作性强的分子Marker？
2.您如何看待新辅助化疗对于保肛的意义？低位直肠癌围手术期的综合处理有哪些新进展？
谢谢！
答：复发的危险因素有是否TME，淋巴结转移否，我在美国曾参与研究基因印迹丢失（LOI）的预后意义，不妨关注我们将来的研究报告。第2个问题很复杂，新辅助化疗术前可以达到降期，对于保肛具有重要意义，当然，围手术期处理在国外做得很细，如术前直肠测压、直肠内超声分期及对括约肌评估，术后暂时性造口，排便失禁评分（WEXNER评分），肛肠生理复查等。目的除了提高生存期外，很重视生活质量。

尊敬的罗教授您好，我是丁香园会员dxfqw，请问：
直肠癌局部复发侵犯膀胱，行全盆腔切除术临床意义大吗？您对此类病人怎么处理？谢谢！
答：我们多年来已作了近百例此类病人，我有一篇“盆腔脏器切除术治疗复发直肠癌”发表在中华胃肠外科杂志2003；6（2）：85-88，请参阅。

尊敬的罗教授您好，我是丁香园会员wumida，对于直肠癌手术的内容很感兴趣，请问：做DIXON手术时候如何确保实行TME
谢谢！
答：1、保证系膜外之脏壁盆筋膜完整不破；2、系膜下切除应距肿瘤下缘>5cm或游离切除至系膜止点（耻骨直肠肌平面）；3、肠壁切缘距肿瘤下缘>2cm。

尊敬的罗教授您好，我是丁香园会员gegeyang.低位直肠癌双吻合器保肛术后，有一部分患者发生吻合口狭窄。请问发生吻合口狭窄的原因是什么，如何预防和处理
答：见前已经谈到过。

尊敬的罗教授您好，我是丁香园会员davidbgb，对于直肠癌保肛的内容很感兴趣，请您赐教。目前，TME已成为直肠癌根治术的金标准，有效地降低了直肠癌术后的局部复发率，距肿瘤远端2cm切除肿瘤作为安全的切缘又使很多病人得以保肛，但仍有约30%的病人因为肿瘤下缘距肛门6cm以内而不得已切除肛门，尽管Park‘s术能使这其中小部分人有保肛机会。为此，人们现在开始关注新辅助治疗在低位直肠癌保肛中的作用。术前进行的新辅助治疗使部分肿瘤降期得到保肛，并且我们在临床上也见到过低位直肠癌经术前放化疗后肿瘤完全消失的病人，甚至病理都不能发现癌细胞残留（病理没有误诊！）。
我有三个方面的问题请问：
1、您认为术前放疗多少剂量合适？放疗后多长时间手术？放化疗多采用什么方案？新辅助放化疗是否能有效提高局部控制率？对病人长期生存有无影响（与Miles相比）？
2、进行新辅助治疗后肿瘤降期体积缩小，术中如何确定合适的切缘？仍然是距肿瘤远端2cm？
3、你如何看待局部切除术对早期低位直肠癌的保肛作用，尤其是癌肿体积很小而且又给予了新辅助治疗？对于我前面提到的经术前新辅助治疗后肿瘤消失的病人，可否避免手术？
谢谢！
答：术前放疗一般50GY，放疗后6-8周手术，2004年FDA批准的新药有Oxaliplation、Bevacizumab、Cetuximab，新方案有FOLFOX方案及IFL/BV方案。有报道随诊13年，术前放疗+手术，与单纯手术总体生存率分别38% VS. 30%（P=0.008），肿瘤相关生存率72% VS. 62%(P=0.03)，Stage I-III局部复发率9% VS. 26%(P<0.001) 。近有报告术前经新辅助放化疗在临床上肿瘤即使完全消失，仍不能完全代表切除后病理上的肿瘤消失，所以在随机性前瞻研究资料出来以前，仍要求按肿瘤根治原则进行手术，如肿瘤远端2cm安全界，早期低位直肠癌的切除，即使放化疗后仍应手术，如行局部切除，术后应密切随访。TEM对保肛是有意义的，但6.4年长期随访显示局部切除后局部复发率较高，T1者20%，T2者45%，故应慎重选择。

尊敬的罗教授：您好！请问目前直肠癌术后的放化疗的疗效，药物应用进展
答：近2年结直肠癌新药及新方案如前所述，这些方案亦用于术后化疗，例如FOLFOX4方案VS. LVSFUI方案3年生存率分别为77.8%，72.9%(p<0.01)。剩下的您还是问问放疗科医生吧。

尊敬的罗教授你好，请问腹腔内放置化疗泵对直肠癌有无好处，这方面有何高建，请指教。多谢。
答：术中化疗泵一般放在髂内动脉，但术后时间长了容易堵，如怀疑有肿瘤残留，我还是主张术中放疗。

尊敬的罗教授您好，我是丁香园会员nelsonjc，对于痔治疗的内容很感兴趣，在科里经常遇到痔的病人，并且术后复发率也比较高，请问现在对于痔治疗国际上有哪些好的治疗办法，有什么更有效的方法预防术后的复发。谢谢您！
答：国际上治疗痔的新方法有PPH、超声引导下痔动脉结扎、Ligasure痔切除、超声刀痔切除，我单位均在开展，其中后两项目前国内仅我们在做，不久即可文章发表。

尊敬的罗教授您好，我是丁香园会员roc_lina，请教两个问题：
1、当前对痔的治疗方法有很多,好像新近盛行的PPH,HAL,等，但多集中于治疗各种程度的内痔，对于外痔的治疗有什么好办法？尤其是三度内痔合并环形外痔，内痔伴随有肛门括约肌松弛等情况如何判定是否适合PPH手术？
2、内痔的治疗方法中，各种“消融”手段如激光、红外、冷冻、射频、微波之间的优劣或适应症如何评价？看到一篇文献，称胶圈套扎被美国痔病治疗指南奉为内痔非手术治疗的金标准，上述方法与胶圈套扎之间比较有何优劣？
谢谢。
答：痔治疗新技术如前所述，Ligasure及超声刀痔切除是目前国外治疗外痔及混合痔很好的方法，如有肛门括约肌松弛，应作Wexner评分，Manometry，EMG等，评估排便失禁程度及原因。您所谈到的“消融”手段并非痔治疗主流方法，与上述方法相比，我还是偏好胶圈套扎，Meta分析显示套扎术是门诊治疗痔最有效的方法，复发率最低。

尊敬的罗教授您好，我是丁香园会员zf3027,对于PPH治疗痔的内容很感兴趣。请问：首次PPH后效果不佳，再行二次乃至三次PPH的疗效及评价如何？谢谢！
答：我不主张二次甚至三次行PPH。

尊敬的罗教授您好，我是丁香园会员zhf_zsu，对于肛肠外科很感兴趣，请问：
1。PPH手术临床上有的医生做荷包缝合只缝一圈，有的人则间隔一定距离缝两圈，然后吻合器切割吻合，请问罗教授您缝几圈？您认为缝两圈是否比缝一圈疗效更好？缝两圈是否比缝一圈更容易发生直肠阴道瘘或直肠尿道漏？
2。国内有报道利用小儿腹腔镜辅助治疗直肠阴道瘘：
经腹腔镜在腹腔内先剪开腹膜反折行下段直肠前壁的游离，至瘘管上缘，进而弧形游离瘘管口两侧，然后在腹腔镜的引导下，于肛门处把瘘口上缘游离的全层直肠前壁切开并出肛门，覆盖瘘管口并与远端直肠全层吻合，瘘口及瘘口以下到肛门的直肠黏膜全部予以剔除。
您有无这方面的尝试，感觉较传统做法有无优势？
谢谢！
答：我一般缝两圈，是否会发生瘘主要看你术中把握，要确保直肠阴道隔不被切断。没有尝试，但在美国我所在的医院作过10余例腹腔镜修补直肠阴道瘘手术，主要适宜于高位瘘，多是切除后吻合，这种微创方法是很有优势的。

请问教授：传统医学对痔治疗有哪些新技术,效果怎样?谢谢！
答：据我所知，传统医学对痔的治疗有中药注射、切除，没有什么新方法，国外有些西医新方法我们在开展，你不妨关注。

尊敬的罗教授:
您好，我是丁香园会员soskinghero，对于复发性肛瘘的内容很感兴趣，复发性肛瘘，特别是高位复杂性肛瘘是一种难治性疾病，若治疗不当，难于治愈。如术后复发再治疗起来更加困难且并发症增加。
请问：目前您对复发性肛瘘尤其是对马蹄形瘘伴高位盲管者有哪些新的治疗办法以及最新进展.
十分感谢您的解答！
答：首先要充分引流控制感染，国外多采用挂线引流（drawing seton），待二期可选择直肠内滑动性瓣修补、注胶或生物可降解塞修补。这些方法均是为防止损伤肛门括约肌而发展起来的。

尊敬的罗教授您好，我是丁香园会员ｎｉｃｋｙ６１７，对于直肠阴道瘘这种并不是特别常见的疾病，国外有什么新的治疗方法？手术方式有哪些？谢谢！
答：直肠阴道瘘是很难处理的疾病，尤其是复杂直肠阴道瘘（即直径大于2.5cm，复发者，与放疗有关者，高位者），国外新方法有直肠内滑动性瓣修补、股薄肌移植修补、球海绵体肌移植修补等，我们已在开展。今年9月南京肛肠外科论坛（中国中医药肛肠分社主办）我将讲这个题目，欢迎前往。

尊敬的罗教授您好，您好！！
我是丁香园会员hezezhao，我有一个问题想请教，前一段我遇到一例19岁女病人，未婚，自幼患先天性硬脊膜膨出，行手术修补,术后大小便失禁，现在查体可见出现阴道结石，水样物从阴道口内流出出现尿道阴道瘘，同时可见尿道口闭锁，这样的病例的处理有何好的手术方法和新的处理方式？
谢谢！！！
答：对不起，我不能超范围行医作尿道阴道瘘修补，没有经验。

直肠前突为肛肠外科常见病，请问罗教授在临床中体会？是手术还是保守治疗。多谢。
答：主要根据有无临床症状等，直肠前膨出最典型的症状是排便不尽，需手压阴道或会阴协助排便，排粪造影如前膨出>4cm或有大便潴留即有意义。

我是丁香园会员ccc333,请教您直肠脱垂非经腹手术术式选择问题,谢谢赐教!
答：直肠脱垂手术方式有100种以上，总体分经腹及经会阴术式，经会阴又有切除、紧缩术、环缩术等术式。经会阴术式适宜于高危及年老患者，其优点是术后疼痛及并发症低、死亡率低，并可作提肛肌修补，不足之处是较经腹者复发率高。

罗教授,到你们那里学一下腹腔镜结直肠癌根治术,不知是否有机会?
答：可以。