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DVT－深静脉血栓形成 [精华]

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楼主

hw9453

血管外科

丁香园中级站友

+1 积分
1楼

这个帖子发布于17年零14天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

我先带个头，在血管外科子版发个新贴，大家讨论一下DVT的相关问题。
DVT大家都不陌生，也的确是个高发病，在血管外科讨论组的帖子里，大家也发表了许多高见，我还有几个问题，请大家谈谈自己的体会：
1、治疗方面：
（1）药物治疗还是使用最广泛的方法，也可以说是标准疗法，经过溶栓、抗凝、祛聚这些血管外科最基本的药物治疗，大部分患者疗效还是满意的。但国内也有人持有异议，汪忠镐教授就说用不用药都一样，抬高患肢就会好；我们大老板在澳洲时的老板也有这个病，每次来中国，坐了飞机腿就回肿，他也不用药。我上级医生也提到过，原来没有尿激酶，后来有了开始用5万u，后来用10万，在后来用25万、50万，总得感觉没什么差异。大家有什么看法？如果有条件，大家看是否统计一下自己的病例（当然历史对照统计效力差了点），甚至设计个clinical trial（空白对照可能通不过伦理委员会哦！），应该也是个很有价值的课题。
（2）手术：手术取栓，或配合其它方法如消融、滤器植入、stent植入等，现在报道多得不得了。我和老板看到的（别人做的），即时效果的确很好，取栓后甚至立即消肿；stent植入后造影髂静脉通畅，周围侧枝消失，的确漂亮；但复发率也是高的惊人。我们看到的国内文献报道，我总觉得很大程度上有些不负责任的鼓吹。我师兄做了3次取栓，上面导管都通不过，不知是不是运气或技术原因。长海景在平教授也做了不少stent，请xiongjiang博士和其他有这方面经验的同仁谈谈真知灼见，特别是手术（介入）治疗的远期疗效到底如何，stent植入的时机如何，手术是否必须植入临时滤器（有老外认为没必要），等等。
2、诊断：病史＋体征＋彩超，一般问题不大，不罗嗦了。请教大家一个小问题，D－二聚体诊断价值如何？有人说阴性可明确排除DVT，阳性不能确诊DVT，也就是说灵敏度很高了，是否如此，请指教！

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2004-01-09 10:37 浏览 : 15306 回复 : 54

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hw9453 编辑于 2004-01-10 11:13

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polanyi

丁香园荣誉版主

+1 积分
2楼

深静脉血栓形成的处理越来越受到关注。hw9453 君这块砖抛得恰到好处！

讨论一下你提出的那个小问题 :)：

D-dimer作为筛查的价值应是肯定的。

看一下New England Journal of Medicine的这个trail ：

Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-1235.

对象:临床怀疑DVT患者

对照组: undergo ultrasound imaging alone.
D-dimer 组: undergo D-dimer testing followed by ultrasound imaging unless the D-dimer test was negative and the patient was considered clinically unlikely to have deep-vein thrombosis, in which case ultrasound imaging was not performed.

检测方法:
SimpliRED assay (Agen Biomedical) or the IL-Test (Instrumentation Laboratory). For the SimpliRED test, the result was considered negative if no agglutination was seen. For the IL-Test, the result was considered negative if the value was less than 200 µg per liter.

结果：
1、DVT或肺栓塞发病率15.7％
2、D-dimer阴性患者中2例(0.4%)在随访（3m）中发生静脉栓塞事件；Control组BUS阴性患者中6例(1.4%)在随访中发生栓塞事件。

作者认为根据临床判断模型（下图）和D-dimer阴性结果，可除外DVT.

-----------------------------------------

我认为这项研究的结果是可靠的，D-dimer作为筛查（排除）的价值还是肯定的。但前提是临床实验室必须建立准确的检测方法和阳性标准。

小小纠正：D-dimer阴性可明确排除DVT，阳性不能确诊DVT，应是阴性预测值高.

目前D-dimer的三种检测方法：
ELISA
latex-agglutination assay
whole-blood agglutination

2004-01-09 23:42

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polanyi

丁香园荣誉版主

3楼

hw9453等诸位战友：
请继续抛砖。
:)

2004-01-09 23:49

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laoli

常驻站友

+1 积分
4楼

深静脉血栓（DVT）是外科病人的一种常见并发症，可以引起继发的慢性静脉功能不全（CVI）、血栓后综合征(PTS)，最重要的是可能引起致命的肺栓塞(PE)。公认的DVT重要的风险因素包括肿瘤、休克、妊娠等，而手术也正是其中之一。William H等总结报道，未接受血栓预防治疗的髋关节置换病人、妇科手术病人、普外病人，术后DVT发生率达40-60%、4-38%、25%，即便接受血栓预防治疗,发生率仍有16.1%、7%、6%。因此，探索术后DVT的诊断、预防策略具有十分重要的意义。
D-二聚体是特异性的交联纤维蛋白降解产物。在血栓形成的过程中纤维蛋白原在凝血酶的作用下转变为纤维蛋白单体，许多纤维蛋白单体聚合形成纤维蛋白多聚体，后者再在XIIIa的作用下形成网状的交联纤维蛋白，它网罗各种血细胞形成血栓。于此同时，体内的纤溶系统激活，交联纤维蛋白在纤溶酶的作用下分解成多种降解产物，其中就包括D-二聚体。因此说，D-二聚体既是反映继发纤溶活性的理想指标，同时又可反映凝血的状态。D-二聚体是血栓形成的敏感的标志物，但特异度相对不高，不过其极高的阴性预测值（NPV）仍使其广泛用于 DVT的筛除。对于包括D-d在内的血液静力学指标与术后DVT的联系，国外已有不少研究，Bara L等发现，髋部手术后DVT病人的D-d水平明显高过非DVT病人。Rowbotham BJ等对135例腹部手术病人的研究也显示，术后D-d水平增高，p=0.003.但是，其水平在术后DVT的诊断、预防上的具体临床价值仍待进一步证实。目前，D-d的研究主要集中在其不同的方法（如ELASA法、SimpliRED法等）之间及与其他检查手段联合在DVT的诊断上的效益比较上。同其他所有的DVT检查手段一样，D-二聚体也存在一定的局限性，如特异度相对不高。因此，当前在DVT的诊断上，国际上趋向接受包括病人的临床评估，D-d、血管超声等无创检查，血管造影在内的逐步诊断法（diagnostic algorithms）。其中，病人的临床评估已逐渐标准化，按DVT的风险水平的高低分低、中、高三级，而对于外科病人，还需要综合考虑手术本身的影响，从而得出最后的级别。风险水平的高低直接决定下一步的诊断及预防方案。关于术后DVT的预防，目前国外存在不少争议：1、是否需要？2、哪些人需要？3、如何预防？对于普外病人，William H.等的观点是，临床评估为低风险以外的所有普外病人均应接受预防治疗。至于何时开始预防治疗（术前/术后）？采用何种药物（华法令/低分子量肝素/其他）？多大剂量？在欧美各个国家、地区、组织、医疗中心仍无统一定论。——2002年末

2004-01-11 18:06

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