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普通外科

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论坛首页  >  普通外科讨论版   >  肝胆胰脾/腔镜/介入
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【病例讨论】胆总管梗阻,胆管Ca及胰腺Ca?【术中结果已出来，待病理！】 [精华] [病例帖]

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tangcky
tangcky
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  • 106楼
病例特点:
1中年男性,持续性右上腹痛１周伴皮肤黄染２天。
2查体:皮肤巩膜明显黄染,腹软,上腹部轻压痛,上腹部未及明显包块。
3实验室检查：血象正常;生化:TBIL172 umol/l↑, DBIL106 umol/l↑, ALT563U/L↑, AST238U/L↑, AKP：203U/L↑, r-GGT：421U/L↑,TBA：260.8U/L↑,LDH：277U/L↑,TP：75.3g/l, ALB：43.83g/l;血淀粉酶不高;肿瘤标志：CA 19-9 >500U/ml↑, 癌抗原1.56 ng/ml,AFP:5.82ng/ml　
4辅助检查:Ｂ超示胆囊增大,慢性胆囊炎,胆囊结石,胆囊颈结石,胆总管内径增宽，上段内及分隔带似呈前后双腔，下段略变细，未端显示欠清.ＣＴ:肝内胆管及总胆管扩张,胆囊肿大伴胆囊内结石。
同意１、梗阻性黄疸,胰头癌可能性大
２、胆囊结石，慢性胆囊炎
的诊断。应注意鉴别“Mirriz’s综合征”的可能，从B超结果看胆囊内多发结石，胆囊：大小约９６×４２mm，胆囊壁毛糙增厚，囊壁上及强光点伴慧尾征，囊内及细小弱光点及强光点飘动，颈部内及一强光团伴声影约２１mm，胆总管内径最宽约２１mm，上段内及分隔带似呈前后双腔，下段略变细，未端显示欠清。结论：肝脏未见异常，胆囊肿大，胆囊壁毛糙，胆囊内沉积物，胆囊颈部结石（嵌顿考虑），胆总管上段强光带，肝外胆管阻塞征象（胆总管未端梗阻可能），胰体增厚，脾脏未见异常。
2006-02-17 10:28
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jianzhiyuan
jianzhiyuan
肝胆外科
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  • 107楼
看了这么多帖子，也谈一下我的看法吧。
首先感谢daimingsheng战友提供的病例，非常有特点：40岁的男性，有腹痛、梗阻性黄疸、血象升高，肝功能转氨酶升高，血清白蛋白正常，CA19-9升高。CT可见明显的胆囊结石，胆总管全程扩张，胰管也有轻度扩张，但胰腺以及周围组织形态轮廓清晰。这种病例临床上本人见过几例，觉得这种病例其实可以有规律：
1 观察胆红素升高的程度，大于300 umol/l以上时恶性病变的可能性就大 大增加了，而这个病人只有170，并不是太高；
2 CA199在鉴别上意义没有想像的那么大，我见过两例大于1000的结石病例；
3 肝功能转氨酶急性升高而营养指标正常时多见于炎症性病变，特别时伴有疼痛症状并和黄疸同时出现时；
4 还有本病例CT显示的胰腺以及周围组织轮廓正常也不支持术前就诊断恶性病变；
因此该病例术前诊断仍以考虑为胆总管下端的含胆固醇较高的结石为主。此时如果有ERCP或MRCP最为理想，即使没有做，若技术条件允许，可考虑直接手术探查。若术中发现明显肿瘤，再行胰十二指肠。
对于此病例，胆总管下端增厚，本人主要考虑炎性增厚，若术中能刮取细胞学进一步排除更好，6mm的淋巴结活检往往意义不大。
2006-02-17 17:02
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hgeng
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内分泌科
铁杆站友

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    丁当
  • 108楼
个人认为黄疸+胆总管及肝内胆管扩张的患者如果影像学没有发现胆总管下端结石或者明显的壶腹部、胰头占位，也不能轻易排除胆总管结石的可能性，因为胆总管下端结石与肝内胆管结石一样，CT检查往往有假阴性结果的出现。
另外，对于阻黄的患者，特别怀疑为胰头或者壶腹部占位时，建议在性CT检查时让患者口服点造影剂，有利与十二指肠与周围组织的辨别，协助诊断。
2006-02-19 22:47
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hahar
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肝胆外科
常驻站友

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  • 109楼
看大家发言这么踊跃，我也谈谈我的看法
患者亚急性起病，有胆囊结石病史，发病主要表现为梗阻性黄疸，另外CA199升高明显，本人还是倾向于胆总管结石引起胆总管下端梗阻所致黄疸可能性大。ERCP应该是患者术前最为理想的辅助检查，因为病变就位于胆总管下端。患者已经手术证实胆总管下端有结石存在，手术后应复查CA199，如下降明显，则结石的诊断应该明确。
2006-02-21 22:20
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