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【推荐】甲状腺次全切除技巧

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drliut

科室保密

铁杆站友

1楼

这个帖子发布于15年零85天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

甲状腺次全切除的体会：充分暴露甲状腺后，按照1-2-3-4法切除：
（1）椎体叶的切除：在气管前筋膜用扁桃体钳分离结扎椎体叶，边分离边切开，而后双侧u型缝合止血。然后将双侧叶由内侧向外侧紧贴真被膜向外分离约2厘米。
（2）先解剖左侧甲状腺上极，在环甲肌筋膜间隙进行，紧贴甲状腺真被膜分离结扎甲状腺上动静脉进入上极的分支（需双重结扎），注意保留上甲状旁腺（位置较固定），喉返神经在berry韧带后方穿过，此处是个危险区。不要过分牵拉。保留甲状腺上动脉的其他分支，保证旁腺血供，紧贴真被膜操作防止损伤喉上神经喉内外支。具体操作可以用电刀头进行。
（3）外侧叶的分离，紧贴真被膜进行，细小的动静脉用0号丝线仔细结扎。用吸引器时勿损伤旁腺。一侧全切后，对侧甲状腺成型时，采取边分离边评估法，从上极向下分离，保留外侧下极甲状腺，长约5厘米，厚约3厘米，重量约6-7克。从内侧向外侧切除多余甲状腺。内侧切口用4--0可吸收线内翻褥式连续双层缝合。
（4）5—0可吸收线缝合胸骨舌骨肌表面筋膜，放置引流皮片。颈阔肌用0号丝线间断缝合。5—0可吸收线真皮深层间断缝合，注意皮肤对合良好，必要时真皮浅层在加几针。
甲状腺手术导致喉返神经损伤被定为医疗事故以来，如何避免喉返神经损伤这一常见病发症显得尤为重要，我有一些心得，愿与大家分享：（1）处理甲状腺的顺序：悬韧带——上极——外侧——下极——峡部——切除腺叶。（2 ）游离腺叶后，先断峡部，从峡部断端向患侧开始，在甲状腺真被膜内切除甲状腺至后外侧，保留甲状腺后被膜一部分，避免解剖喉返神经，同时也避免了喉返神经的损伤。（3）处理甲状腺下极时，应紧贴甲状腺包膜，切勿将甲状腺后下极提起后下钳，以免喉返神经被提起后误伤。（4）腺叶切除后，如遇到气管食管沟及环甲膜处出血，应以细针线缝扎，避免大块组织结扎，更应避免电刀电烙止血，误伤喉返神经。（5）术中叫病人说话，如发现声音嘶哑，立即查找喉返神经损伤处，如被结扎，立即松结，如被切断，立即用无损伤缝线缝合，端端对合，仅缝神经包膜即可，避免过多的游离神经而影响血运。
关于甲状腺切除的麻醉问题：
1.国内一般偏向于颈丛麻醉，优点时手术时可以让病人发声，但也存在一些问题如
（1）一些麻醉师操作不熟练，导致手术前患者出现声嘶，失去术中辨别的意义。区分由麻醉和手术操作造成的术中声嘶的方法：前者一般由于麻药浸润颈鞘内迷走神经所致，所以一般半小时左右后声嘶好转的多为麻醉原因，如果长时间未恢复则多为后者。
（2）对患者要求相对较高，一些患者不能长时间耐受头部过度后仰的姿势（其中一些人甚至连术前的体位练习都不能通过，这些人包括一些患有颈椎病等头颈部疾病的患者以及人体个体差异所致）。有些患者甚至术中不能耐受对手术操作的刺激而改行全麻的，这些在临床上都有出现的。
(3) 对于术中出现反应强烈的患者，尤其是处理上极时。我们的经验是：用不稀释的里多卡因喷在表面，效果十分灵验，超过90％的患者自觉症状减轻或消失。
2.关于全麻，目前在我国并不是常规，应用情况主要见于：
（1）甲癌患者，估计要行颈清术，颈丛不能满足要求。
（2）巨大甲状腺结节，压迫气管，估计术中要行气管切开术者。
（3）结节压迫食管，术前需插胃管以预防术中损伤食管。
（4）其他：如一些年老手术耐受性差，肝肾等器官功能不全，优先考虑全麻。
一般认为全麻较颈丛来说，术中不能让病人发声，但是随着人们对喉返神经解剖的熟悉和手术技巧的不断提高，全麻会越来越多应用于临床。
以上，个人之拙见，不妥之处，批评指正！！
愿于大家一起讨论甲状腺方面的问题。

一、关于颈部淋巴结的分区：
1991 年美国耳鼻喉头颈外科基金协会建议颈部淋巴结分区划分为6 区,具体分区如下：
1、第Ⅰ区，颏下区和颌下区淋巴结；
2、第Ⅱ区，颈内静脉淋巴结上组，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平,前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘，为该肌所覆盖；
3、第Ⅲ区，颈内静脉淋巴结中组,从舌骨水平至肩胛舌骨肌下腹与颈内静脉交叉处；
4、第Ⅳ区，颈内静脉淋巴结下组，从肩胛舌骨肌下腹到锁骨上；
5、第Ⅴ区，颈后三角区或称副神经淋巴结,包括锁骨上淋巴结，后界为斜方肌,前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨；
6、第Ⅵ区，内脏周围淋巴结或称前区，包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴
结、甲状腺周围淋巴结、咽后淋巴结
二、是否需要行颈淋巴结清扫
观点：应根据甲状腺癌的不同病理类型和侵犯范围,来选择不同的颈淋巴结清扫术。
1、乳头状腺癌
一般把肿瘤直径≤10mm的甲状腺癌称为甲状腺微小癌，预后好。对临床发现颈部淋巴结肿大者，主张选择性颈淋巴结清扫术，对于未触及颈部淋巴结肿大的病人，不宜做预防性的颈清扫，行单侧腺叶切除或甲状腺次全切除术即可。
对肿瘤直径> 10mm 的乳头状癌，则主张行甲状腺患侧叶全切除加对侧叶次全切除术，同时对颈淋巴结进行术前检查。发现有颈淋巴结转移者，行颈淋巴结清扫术。未发现颈淋巴结转移者，不必进行颈淋巴结清扫术，长期密切随访。
2、　滤泡状腺癌
中度恶性,容易早期发生远处血行转移,颈淋巴结转移较少，但如果发现颈淋巴结转移，大多也已有血行转移。滤泡状癌应行甲状腺全切除术，术中发现有颈淋巴结转移者仍主张行改良型颈淋巴结清扫术，未发现淋巴结转移者，可暂不行颈淋巴结清扫。
3、　髓样癌
颈淋巴结转移发生早，转移的区域因人而异，与原发肿瘤大小无关。手术方案首选甲状腺切除术，如有颈淋巴结转移，应行颈淋巴结清扫术。颈淋巴结阴性的髓样癌，不行预防性颈淋巴结清扫术
4、　未分化癌
恶性程度高，病情发展快，通常在发病数月后出现压迫症状或远处转移，常为血行转移病人。一般平均存活时间在10 个月左右，预后很差应以放疗化疗等多种方式联合治疗为主，不提倡行颈淋巴结清扫

这是您的原创吗？至少“蓝色部分”和2002-09-05 arsdrell“红色部分”与2003-04-15 chenshen站友发言只字不差。
怎么解释？今天看到两个帖子都有相同问题，居然直接在本版块的文字粘贴过来作为发言。我觉得还是别太浮躁了。
---yxynankai
http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=48&id=23980&sty=3&keywords=%CF%C8%BD%E2%C6%CA%D7%F3%B2%E0%BC%D7%D7%B4%CF%D9%C9%CF%BC%AB
http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=48&id=120745&sty=3&keywords=%C8%E7%BA%CE%B1%DC%C3%E2%BA%ED%B7%B5%C9%F1%BE%AD%CB%F0%C9%CB

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2005-12-08 20:48 浏览 : 1543 回复 : 9

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yxynankai 编辑于 2005-12-29 22:17

• 上海市2021年2月CPC病例讨论（已揭秘）

happy117

常驻站友

2楼

甲状腺次全切除术

　　[适应证]

　　1.甲状腺机能亢进（包括原发性和继发性甲状腺机能亢进）。

　　2.单纯性甲状腺肿，肿块较大，产生压迫症状者。

　　3.多发性甲状腺腺瘤，巨大甲状腺腺瘤或巨大囊肿。

　　[禁忌证]

　　1.年龄小，病情轻，甲状腺肿大不甚明显者。

　　2.年龄大，合并有严重心、肝、肾等疾患而难以耐受手术者。

　　[术前准备]

　　1.甲状腺机能亢进病人，必须在内科抗甲状腺药物治疗，基础代谢率降至正常或接近正常（+15%以下），脉率在90次/分以下后，停服抗甲状腺药物，改服复方碘剂两周左右，使甲状腺明显缩小、变硬，便于手术操作和减少术中出血。具体方法为口服复方碘液（Lugol液），每日3次，第1日每次5滴，次日每次6滴，以后逐日递增1滴，直至增到每次15滴，维持3～5日后手术。近年来，有人提倡用心得安与复方碘液作术前准备，心得安服用剂量视病情轻重而不同，为每6小时1次，每次10～40mg。这样术前用药可缩短准备时间。

　　2.镇静药物的使用　有失眠或睡眠不安时可用鲁米那0.1g或安定5mg，每晚1次口服。

　　3.必要的术前检查　如心血管功能和肝、肾功能检查，基础代谢测定，喉镜检查声带功能，X线检查气管位置及血钙、磷测定等。

　　[麻醉]

　　气管内插管麻醉，以保证术中呼吸道通畅。

2005-12-08 22:24

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• 三脑室占位，MR平扫+增强，有病理结果（一周后公布病理）

happy117

常驻站友

3楼

[手术步骤]
1.体位　仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部；头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口。
2.切口　于胸骨上切迹上方2横指处，沿皮纹作弧形切口，两端达胸锁乳突肌外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳牵起上、下皮瓣，用刀在颈阔肌后面的疏松组织间进行分离，上至甲状软骨下缘，下达胸骨柄切迹。此间隙血管较少，过深或过浅分离时常易出血。用无菌巾保护好切口，用小拉钩拉开切口，用4号丝线缝扎两侧颈前静脉。
3.切断甲状腺前肌群，显露甲状腺　在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜。以示指和刀柄伸至颈前肌群下方，在甲状腺与假包膜之间轻轻分离甲状腺腺体，并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断，以扩大甲状腺的显露。注意肌肉横断部位不应与皮肤切口在同一水平上，避免愈合后形成疤痕粘连。
4.处理甲状腺上极　通常先自右叶开始施行手术，为便于处理上极，首先在上极的内侧分离、切断结扎甲状腺悬韧带，此韧带内有血管，分离要仔细，结扎要牢靠。再沿着甲状腺侧叶的外缘用手指向上极剥离，以充分显露右叶上极。将甲状腺右叶向下内牵引（或在甲状腺右上极处贯穿缝扎一针，便向下内牵引甲状腺上极），再用小拉钩将甲状腺前肌群上断端向上拉开，露出上极。术者以左手拇、示、中指捏住上极末端，右手持直角钳由内侧沿甲状腺上动、静脉深部绕至外侧，顶住左示指，向外穿出，引过一根7号丝线，在离开上极约0.5～1.0cm处结扎上极血管。在结扎线与上极间再夹2把血管钳，在血管钳间剪断血管，血管残端再缝扎一道。注意此处血管结扎、缝扎要牢靠，否则血管一旦缩回，出血较多，处理困难。处理上极血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支。继续钝性分离甲状腺上级的后面，遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉，分离后，结扎、剪断。
5.处理甲状腺下极　将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，用小钩将甲状腺前肌群下断端向下拉开，露出下极，在下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有3～4支，并较偏内下方，寻见后予以结扎、切断。在少数情况下，此处有甲状腺最下动脉，如有，应一并结扎、切断。甲状腺下动脉一般不需显露或结扎，以免损伤返神经并使甲状腺缺血，发生功能障碍。如需结扎，应采用囊内结扎法，不结扎主干，只结扎在远离喉返神经，进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。一般不需常规显露喉返神经。
6.处理峡部　完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，用血管钳由峡部下缘的气管前方向上分离峡部后方，将钳尖由峡部上方穿出。张开血管钳，扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住、切断、结扎或缝扎，并将切断的峡部继续向旁分离，至气管的前外侧面为止。至此，右侧甲状腺基本已大部分离。
7.楔状切除甲状腺　从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露其后面，并确定切除腺体的边界，切线下方必须保留甲状旁腺和避免损伤喉返神经。沿外侧预定的切断线上，用一排或两排蚊式直血管钳夹住少许腺体组织。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，按病人中毒的程度而定。如为甲状腺机能亢进病人，应切除腺体的90%左右。一般每侧残留腺体组织约一拇指末节大小的薄片遮盖甲状旁腺及喉返神经，即足以维持其生理功能，又不致复发。对于结节性甲状腺肿的病人，则应适当多保留一些（约相当于机能亢进病人保留的2倍左右）。腺体后面被膜亦应尽量多保留，以防止损伤甲状旁腺和喉返神经。为了减少断面出血，切除前术者或助手可用左手在钳子下面压紧甲状腺下动脉，或在两排血管钳之间，边切边止血，以减少出血。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎，然后再对缘缝合。缝合时注意穿针不要过深，以免缝住喉返神经。用热盐水纱布堵塞切除后的甲状腺窝。右侧叶切除后，以同法切除左侧叶。
8.引流、缝合切口　将双侧甲状腺残面彻底缝合止血后，用热盐水纱布敷于创面。此时抽出病人肩下垫物，以利病人颈部放松，移去热盐水纱布；再查有无出血点，见整个创面无出血，在左、右腺体窝处，分别置管形胶皮片或直径在3～5mm的细引流管，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定。切口逐层缝合。

2005-12-08 22:29

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4楼

[术中注意事项]

　　1.对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人，应采用气管内插管麻醉，以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，减少术后并发症。

　　2.切口要有足够的长度，一般需要超过肿块外缘1～2cm，必要时可以切断部分胸锁乳突肌，以保证充分显露腺体，安全地在直视下分别处理上、下极血管，防止损伤其他组织。
3.仔细止血　甲状腺血液供应丰富。动脉中有来自颈外动脉的甲状腺上动脉，来自锁骨下动脉甲状颈干的甲状腺下动脉，偶有来自无名动脉或主动脉弓的甲状腺最下动脉。静脉中，甲状腺上、中静脉均流入颈内静脉，甲状腺下、最下静脉则流入无名静脉。需注意辨认。止血时，对较大血管要常规双重结扎，断端要留得长些，防止术中或术后线结滑脱、出血，上极血管的处理尤其要慎重。腺体切除后，宜用热盐水纱布反复热敷，细心检查，即使是微小的出血点也应结扎止血，待整个创面无出血后方可缝合，关闭切口。
4.保护喉返神经及喉上神经的外侧支　喉返神经与甲状腺下动脉接近，一般不必常规显露喉返神经。甲状腺次全切除术也不一定需要显露或结扎甲状腺下动脉，如需结扎，应在颈动脉内侧甲状腺下动脉起点处结扎一道，然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处分别结扎、切断。这种方法不会误扎，又不会损伤喉返神经，当楔状切除腺体时，要尽量多留一些腺体被膜，也可防止喉返神经损伤。喉上神经外侧支掌伴甲状腺上动、静脉走行，为了不损伤喉上神经的外侧支，结扎甲状腺上动、静脉时，一定要靠近甲状腺组织。
5.保留甲状旁腺　切除甲状腺后，应立即检查有无甲状旁腺（呈黄褐色，长5～6mm，宽3～4mm，厚约2mm，如误切下，应立即埋藏于胸锁乳突肌内。
6.预防危象发生　对甲状腺机能亢进病人，术中应及时静脉滴注复方碘液，以防甲状腺危象发生（每500ml10%葡萄糖液中含碘液5ml）。
7.注意癌变可能　对结节性甲状腺肿病人，在行甲状腺次全切除术时，须注意检查腺体周围的淋巴结，如发现有可疑癌变的淋巴结，或甲状腺组织不正常，疑有癌变时，应即送冰冻切片活组织检查，以求确诊，及时作根治手术。

2005-12-08 22:32

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