男性患者，67岁，5月前在外院因行胃癌根治术，术后出现十二指肠残端瘘+胃空肠吻合瘘，入院时:两个瘘口接造口袋，腹壁皮肤皮炎，疼痛剧烈，合并有高热

经过56天治疗，今天出院:

治疗经过，根据各时期特点分为:引流引流控制感染阶段、肠内营养支持阶段、确定手术阶段、胃瘫肠内营养阶段、收尾工作阶段。

一.引流引流控制感染阶段：窦道造影CT:

经第一瘘口造影：可以发现十二指肠残端瘘和右隔下肝表明脓肿形成

第二瘘口造影后CT平扫：可以证实胃空肠吻合口瘘，并与腹壁切口相通

血常规:白细胞 18*109/L，N 0.74，Hb 81g/L，反应蛋白 181.55mg/L

白蛋白:28g/L，前白蛋白 0.07g/L

局部负压引流:

入院第三天：患者无发热，气促减轻，自感轻松多了，更换瘘口敷料，消化液引起的皮炎已经小腿，发现右侧瘘口已经闭合，两侧瘘口都没有活动渗液。

入院第五天:患者中气十足，没有气促了，相关检查结果:白细胞 6.8✘109/ l,血红蛋白 83g/L,前白蛋白0.11g/L，白蛋白26.1g/L。

二.肠内营养支持阶段：

入院第二天，胃镜下空肠置入：吻合口多个脓苔形成部位，为瘘口，较小，吻合口连续;胃空肠吻合+布朗吻合，十二指肠侧胆汁流出通畅，吻合口无狭窄;

经造影，再次确认营养管在空肠内:开始肠内营养

三.确定手术阶段:

已经停用所有静脉和口服用药，目前只有肠内营养和腹壁窦口负压引流，血红蛋白和白蛋白都上升,接近正常水平，两个窦口很小，改普通换药时仍大量消化液溢出

再次行CT检查：腹腔脓肿吸收，水肿减轻

科内讨论：现在离第一次手术已经6月，瘘口形成慢性窦道，不可能自行愈合，目前营养改善、患者精神状况好，拟行肠瘘确定手术，手术方案：胃空肠吻合口切除再次吻合+十二指肠造瘘术。

手术如期完成，过程顺利。

四.胃瘫肠内营养阶段:

术后第5天，进食后呕吐，消化道造影提示吻合口狭窄:

胃镜提示胃潴留、吻合口通畅，考虑胃瘫:

留置胃肠减压管，再次全肠内营养。

早期胃管每日引流600ml，经空肠营养管回注；

十二指肠造瘘管引流液400ml，经空肠营养管回注；

原第一瘘口，十二指肠残端瘘渗液地方，术后一周以自行闭合；

五.收尾工作阶段:

术后第3周，开始夹闭十二指肠造瘘管,造影未见造影剂外露第4周拔出十二指肠造瘘管，3天后引流管口自行闭合

腹部切口上端，原第二瘘口部位，术后早期渗液、留脓性分泌物，予负压引流，其它切口愈合顺利；

术后第三周，胃管引流量每日200ml时，行上消化道造影，吻合口通畅，无造影剂外漏，加经口进食1周，无不适，拔出胃管

2020-11-19 患者出院

花絮:

1.患者和家属是当地另一个医院的工作人员，经熟人介绍，家属带着照片和检查结果到门诊，绝望的眼神问到:有多大把握治愈?

很难直接回答，早期两个治疗要点:局部有效负压引流和置入空肠营养管，分享一个既往处理的案例<77岁胃穿孔修补术后出现胃瘘、切口感染44天后的治疗若干要点>，我会竭尽全力帮你，结局还得看患者的身体恢复，从当地医院办理自动出院，然后转来我院;

2.经过接近一个月治疗，贫血和低蛋白都纠正了，患者精神很好，提到手术时，患者和家属毫不犹豫选择再次手术;当术后出现胃瘫时，沟通后，患者和家属积极配合治疗，患者信心满满，所以胃瘫恢复很快，两周左右。患者信心，是最后恢复出院基础。