8.气腹CT正常腹部影像(平卧位二维平面)

平卧位时腹腔注气后，腹壁和肠管网膜等内脏分离。腹壁向前膨隆，脏器顺应重力坠向后腹壁，其间的腹腔成了一个气腹空间。横轴位的水平图（将人体分为上下两部分的断面）显示腹壁圆膨，腹壁厚薄均匀，内侧面光滑。腹内脏器呈平面铺展，肝脏膈面呈圆弧形外观，腹内脏器与前腹壁间为广阔的穹窿状气腹空间。上腹部可见肝脏和腹壁相连的条索状肝圆韧带影，肠管或空虚塌陷，呈堆砌缗钱状，或呈无扩张的小环状，壁薄均匀，内见小的气液平面或口服造影剂。盆底腹膜最低点在膀胱空虚时接近耻骨联合水平，随膀胱充盈状态而抬高。冠状位气腹空间左右对称上宽下尖，呈树叶状，上腹部中央可见肝圆韧带展示。矢状位腹壁弧线前凸，腹后壁脏器直线平铺，两者间气腹空间影呈刀币形，腹中线切面的腹壁脐窝定位标志。

9. 腹壁粘连的CT观察技术

64排螺旋CT，分辨率高，扫描速度快，不易受呼吸运动、肠蠕动等的影响产生伪影，超薄层扫描，可获取多平面重组图像，对扫描区域进行全方位的X线观察和诊断。气腹CT和常规CT一样，运用腹部软组织窗对腹部的脏器组织进行影像观察，获取有无肠管扩张、实质脏器有无肿瘤占位等信息。观察气腹空间内表面的膜结构及粘连等相关异常病理需用肺窗。采用容积再现（VR）、透明化、最小投影密度、虚拟内镜等图像后处理技术，可获得各种模拟的三维图像，进行任意角度的旋转和剖面观察，有利于直观理解腹壁粘连的部位和特点，以及邻近组织器官的相关关系。容积再现（VR）气腹空间的三维重建，影像清晰，伪彩着色立体感强，符合术者临床观察习惯，起到腹膜腔直观检视的虚拟现实功效，有利于医生术前对腹内结构形态及粘连病变的特性有直观的认识和总体把握。VR三维图像的气腹环境和真实性腹腔镜检完全重合，又可技术化去除影响观察的遮挡结构，以任意方位角度观察病变区域，且能X线分析组织结构层次，对腹腔镜手术的镜下操作，有极强的前瞻性指导意义。

10. 扫描体位与腹膜腔观察空间的扩充

人工气腹后，平卧位的腹腔水平轴位（上下断面）显示的气腹空间有如天穹，靠近腹中线的腹壁膨隆最显著，该处前腹壁粘连的组织或脏器，穿越气腹空间，如日中天，显示效果最为理想。侧腹壁粘连则日落西山，常被贴附于侧腹壁的正常脏器组织所遮盖，显示不充分，不能全面展示粘连的结构特征。处于腹腔最低位盆腔的盆壁粘连，因小肠袢及网膜掩盖，基本无从观察。单一的平卧位扫描所能提供的腹膜腔形态结构信息，较为有限。要获取盆腹腔全景图像，增加扫描体位是最确切简便的方法。正常腹膜腔为真空密闭环境，脏器彼此紧靠成一整体，即使有较大的体位变动，脏器间的重力位移依旧很小，基本不发生大的错位，任何体位扫描，各脏器位置相对固定，图像几无差异。人工气腹则破坏了腹腔的真空密闭性，腹内各器官均可发生明显的重力位移，移动度大小则依据腹膜包裹程度各异的器官游离度。腹内可移动脏器主要是小肠和网膜，呈现半流体状平面铺展的特性。通过扫描体位变化，改变气腹空间和脏器平面的相对关系，显著增进了气腹空间的CT显示范围。左右侧卧位扫描，侧方的大网膜、小肠及其系膜，产生下方位移，暴露出侧后腹壁的空间形态，悬挂侧后腹壁的肝脾、结肠等间位器官得到良好的显露。俯卧位气体积聚在后腹壁和，虽然不能形成大块完整的气腹空间，然而对该处形态结构的独特展示，有着极其丰富的临床应用价值。而影像检查素来艰困的盆底，俯卧可得到较完整的清晰显示，有较大的妇外科应用价值。平卧位、左右侧卧和俯卧位的全方位扫描，达到盆腹腔无死角的整体形态展示，大大地扩展了气腹CT的检视区域。

11.气腹CT腹膜腔VR三维成像的临床地位

气腹造影操作基本无需麻醉，简便安全快捷。CT扫描后的容积再现VR成像，可以获得腹膜腔的现实虚拟直观检视。对腹膜腔内的形态结构的了解，类似完成一次静态的腹腔镜检查或剖腹探查。尽管仍属有创性检查，但相比腹腔镜检或手术探查，创伤性几可忽略。目前临床缺乏可靠的、统一标准的非创伤性腹腔粘连诊断技术。腹腔粘连诊断和评价最可靠的方法和最后手段是手术或腹腔镜探查。但手术本身具有创伤性，既可导致再次形成粘连，又不可避免地增加了患者的医疗费用和社会的负担无法在临床推广应用，成为可望不可及的画饼。气腹CT腹膜腔三维成像技术，正好填补腹腔粘连影像诊断的空缺。

腹膜腔三维图片和真实腹腔镜像的对比，形体轮廓显示基本相同，主要差别在于组织色彩和局部纹理清晰程度，较腹腔镜稍差，其对临床需要的服务远胜过传统的二维图像。

12.术后肠粘连诊疗新模式的进步意义

  术后肠粘连是术后腹腔粘连的不规范用语，用来概称腹部手术后出现的经常性腹痛，检查又无所发现一类病症。术后肠粘连是非常讨厌的并发症，无论是诊断还是治疗，都令人头疼难堪。现行文献或书籍载述的治疗措施，是应对肠粘连发生的机械性肠梗阻，如采取禁食、胃肠减压、灌肠、中药通里攻下、输液、静脉营养、抗感染等措施。急性机械性肠梗阻，若梗阻持续不能解除，或有肠缺血坏死的危险时，手术松解粘连解除梗阻，以保障生命安全的最后手段。然而手术创伤再发粘连风险高，甚至是更严重的粘连，故而粘连松解手术是腹部外科医生不愿意接受和面对的术式。保守治疗若能缓解梗阻，医患双方皆大欢喜，如何阻止患者肠梗阻的下次发作，没有确切可行的办法。肠粘连诊疗是临床医学待开垦的领域，无论中西医，效果皆不尽人意。

术后肠粘连的传统诊断模式主要是依据症状，再经历较长的观察期后，排除了肿瘤、炎症感染等其它病因，作出的意向性推测诊断，这种排他性诊断的可靠性存在固有缺陷。各种内科治疗基本限于对症处理，调整胃肠功能，差强人意。外科治疗或是解决问题的手段，可无法进行粘连的部位、程度、类型的精准判断，相关问题自然难以深入，术后再粘连风险就是绕不过去的坎。出于对术后转归的担忧，医患双方都难以下定再手术治疗的决心，术后肠粘连求医无门的现象就不难理解。手术包括腹腔镜检是术后肠粘连确诊的唯一手段，技术条件高，临床难以施为，疑似病例无法确诊。没有客观统一的诊断标准，术后肠粘连的临床研究等于空话。

腹腔镜手术不做腹部大的切口，腹壁的完整性得以保存，对于腹腔内的操作要求相对简单的手术，有着微创的巨大优越性，术后发生腹腔粘连的概率明显低于传统开腹手术。用腹腔镜技术进行肠粘连松解手术，成为当前值得期待也最看好的治疗手段。但腹腔镜手术第一步是建立气腹和腹腔穿刺，穿刺部位若存在意想不到的腹壁粘连，盲视下如何解决或避免这部位粘连脏器的损伤是首先要面临的问题。再者腹腔镜只适宜较单纯的腹壁索带状粘连的松解，复杂的团块状粘连、肠管肠管间的致密粘连无能为力，强行分离容易发生肠损伤破裂得不偿失。因此术前获取腹壁粘连的部位、范围、类型和结构特点等病理特征，腹腔镜手术不仅安全，成功的把握也能显著提高。

气腹造影是为解决术后肠粘连腹腔镜手术术前精准诊断难题，量身定做设计的检查新法。采用细针穿刺留管注气，不用麻醉，操作简便安全，气腹造影CT扫描，就象照妖镜，将腹膜腔内的形态结构一览无遗，腹壁粘连栩栩如生，相当于进行了一次静态的腹腔镜检查（图5-12～15）。不仅如此，气腹CT的 X透视功能，有利于术者掌握粘连部位的结构特征，图其虚拟的腹腔镜检效果对腹腔粘连是全方位的任意角度展示。相比之下，腹腔镜检只能从镜头的固定方向，对病变的表层进行观察，无法作出深层次结构的预判。气腹CT检查的两大特长，在指导腹腔镜肠粘连松解手术进程和安全性保证方面，有着重要的实用价值，起到了导航性指导作用。气腹CT检查基本不受时效性约束，可以任意施为。以此疑似病例中选择适宜者从容择期手术施治，几乎一拿一个准。

气腹CT的VR腹膜腔三维成像直观形象，不像常规CT传统二维断面图，即使没有医学教育经历的人群，也能一目了然，在此平台交流的医患双方没有专业隔阂，沟通自然和谐顺畅。在共同明了腹腔内粘连的情况，明确手术的目标，对手术的难易程度和效果做到心中有数，有计划有预判，易于彼此消除顾虑，增进信赖。这样术前的医患交流，如同生活中找对象一样，先相亲，中意后再结婚，临床决策回旋余地大，避免了手术室狭小时空里，腹腔镜检查确诊和手术治疗的仓促上阵的弊端，也免除了遇上不适宜的病例骑虎难下的尴尬境地。而且术中病变及处理效果的照片或录像资料，与患者分享，可以最大限度地依照透明行医的理念进行临床实践，取得患者的信赖和配合。在术后再粘连这种不确定的医疗风险无法避免的状况下，进行肠粘连的外科治疗，实施透明行医是个重要的医疗原则，可将潜在的医患纠纷降到最低，有利于这种前瞻性的临床研究顺利开展。

即使气腹CT结果正常的患者，也有利于腹腔镜探查的实施。因为患者没有腹壁粘连，即消除医生对腹壁穿刺操作时发生腹内脏器损伤的顾虑,果敢地进行腹腔镜探查，去明确病因所在。

为此采用气腹造影明确诊断，选择适宜病例进行择期腹腔镜粘连松解术的肠粘连诊疗线路，是符合医学伦理，有助于术后肠粘连临床研究深入开展，避免医疗纠纷的诊疗新模式，曾有“先相亲后结婚”的戏谑比喻。

13. 虚拟腹腔镜检——气腹造影螺旋ＣＴ影像技术的临床功效

人体的腹膜腔是两层紧贴腹膜之间的潜在间隙，位于腹壁和内脏之间。往这个间隙注入足量的气体，就叫人工气腹。过去曾用来治疗顽固性的肺结核空洞，还可用作造影手段，辅助完善医学影像显示病变，是项历史悠久的医疗技术。如今除了作为腹腔镜手术配套基础技术应用外，已很少应用于临床诊疗。气腹将生理潜在腹膜腔实体腔体化的效用，结合现代医学的螺旋CT先进影像技术，恰似千年老树发新枝，为现代临床诊疗开辟了崭新的天地——腹膜腔三维成像检查。

揭开术后肠粘连的隐身术——气腹造影的功用之一

术后粘连，将就生活

    当人们因为急性阑尾炎、胆囊炎或是胃肠疾患需作腹部手术时，医生术前交待可能的并发症或风险时，都避开不了术后肠粘连的话题。肠粘连的医学正规名称是腹腔内粘连，指的是腹腔内脏器与腹壁、脏器与脏器相互间的腹膜异常粘附相连在一起的病理状态。探讨术后肠粘连的症状和表现时，多数医生只知道会引起机械性肠梗阻，其它的内容就语焉不详了。举凡腹部手术后患者出现慢性腹痛、消化道功能紊乱、反复不全性肠梗阻发作等症，长期慢性病痛作了种种相关检查，均无所发现，寻查不到明确的病因，术后肠粘连就成了在实际工作中描述这种病态的最佳词汇。它隐含了如下潜台词，长期慢性病，不影响生存。缺乏治疗的好办法，手术松解会再粘连，结局可能更糟。尽管病痛生活质量差，越作越死，只好认命将就生活吧。

粘连梗阻，徒唤奈何

  术后肠粘连的诊疗困局主要是腹腔内粘连至今无理想的诊断方法。由于粘连的都是正常组织，没有其他病损的存在，平常就紧靠在一起，故而无论超声、放射还是CT、磁共振等影像检查，无法区别这些组织器官是邻近相贴还是愈着粘连。采用腹腔镜检或开腹探查可以确诊，但只能在手术室进行，需要全身麻醉，操作有风险，代价大效益低，犹如画饼难以实施。

   诊断技术落后，手术又有再发粘连的顾虑，临床医生对术后肠粘连患者，几乎是束手无策，避之唯恐不及。只是患者发生肠梗阻时才施以援手，进行补救性治疗，而且是尽可能地采取非手术的保守治疗措施。一旦梗阻缓解，医生就算完成使命，如释重负，而对肠粘连本身难有积极的治疗措施及手段。术后肠粘连的诊疗长期以来，一直属于现代医学的禁区。广大术后肠粘连患者，沐浴现代医疗的春风只是一种期盼，而饱受病魔的肆虐却是残酷的现实。事实上相当多的反复肠梗阻患者，尽管症状很重，腹腔粘连采用腹腔镜手术并无太大困难，人选对路可轻而易举地将它松解，患者的病痛就此解决，几无再粘连等危害。腹腔镜松解粘连是现代医学手术治疗肠粘连的利器和希望所在，可腹腔粘连是轻是重，能否适宜腹腔镜手术，需要一双慧眼进行术前评估。不明白粘连的构成、部位、范围和程度等关键信息，贸然手术，是非常悬的。

 气腹造影，展示粘连

   由于腹部术后腹腔粘连绝大多数是腹壁粘连，气腹造影CT扫描的技术设计，巧妙地解决了腹壁粘连的诊断问题。腹腔内注气后，气体将腹壁和内脏分开，在腹腔内形成了一个穹窿状的气腹空间。腹内脏器顺应重力坠向后腹壁，呈平面铺展。当腹内脏器或组织和前腹壁粘连时，即被拉伸展开，成为跨越气腹空间的有形结构，螺旋CT扫描就可清晰地将其显示出来。这种帮助医学影像显示病变的技术手段就叫造影，由于腹腔镜手术同样是在气腹环境下进行，所以气腹造影成像和镜下所见完全一致，通过螺旋CT容积再现的腹膜腔三维成像，和腔镜所见是完全相似的现实虚拟。术前粘连部位的任意角度观察、X线的透视断面剖开展示，清晰显示粘连组织的外周结构空间和内部结构层次，弥补腹腔镜只能表层直视的缺点，对腹腔镜手术操作有很强的指导作用。

依据客观，循证诊疗

  气腹造影这个诊断技术，将术后肠粘连的神秘外衣揭开了。术后肠粘连的诊断不再是临床症状的排他性结论，而是凭藉影像的客观依据，为临床研究工作奠定了坚实的循证医学基础。诸如阑尾切除术后最常见的切口下腹壁局限性粘连，正是腹腔镜手术大显身手的好战场，它最大限度地体现出微创外科的技术优势，深受患者欢迎叫好。我们现将疑似病例先行气腹造影明确诊断，再对适宜患者选择性地实施腹腔松解手术。这样的技术路线，形象地称为术后肠粘连的“先相亲后结婚”诊疗新模式。

慢性术后腹痛迷雾散——气腹造影的功用之二

腹痛诊断，如破疑案

  腹痛就是人们常说的肚子疼，几乎每个人都有这种疼痛的经验。腹部占据躯干的五分之三，腹部有许多重要的器官，包括肝胆胰脾胃大肠小肠胰腺肾脏泌尿道器官生殖器官以及肌肉和血管等等。这是人体最复杂、器官最密集的部位，要弄清腹痛的原因真不是件容易的事。

术后的慢性腹痛，指的是病程三个月以上的腹痛，寻查这类腹痛病因往往是非常棘手的难题。从逻辑角度的时间分析，应包括术前、术中和术后三个阶段的可能疾患。一是手术前的疾病误诊、漏诊或治疗效果不理想所致，比如上腹痛的患者，按照胆囊结石做了胆囊切除，术后仍有上腹痛，有可能是漏诊了溃疡病、胆总管结石或是胃肠肿瘤，也可以是胆囊管残留结石等等。二是相关的疾病手术治疗本身带来的创伤和内环境改变的后果，或是其他的辅助治疗带来的不良反应。如胆道梗阻疾病作了胆肠内引流手术，术后可发生胆肠返流引发的胆道感染、结石，腹腔肿瘤术后的腹腔化疗或放射治疗引发的硬化性腹膜炎或放射性肠病。三是和原来的疾患、相关治疗相对无关的新发疾病。如腹部肿瘤的术后复发，再发肿瘤等等。因此要查清一个术后慢性腹痛的病因诊断，和侦探破解无头案一样，不仅思路要清晰，还需要对现有医疗检查手段的优点和短处有充分的了解，有选择地安排适宜的检查，作相当艰苦的调查取证。最后综合证据指向疑似病因，建立初步诊断，再制定针对性的处理方案，用效果验证这个诊断的可靠性。在检查手段的欠缺或不充分的时候，只能采用临床观察的办法，在一定的时间段内，依据疾病的自身发展规律，捕获相应的症状和体征，来佐证医生的判断。

粘连腹痛，今有利器

  腹部术后最为难的一类腹痛，就是那些缺乏特征性的而被称为 “肠粘连”的慢性腹痛，查找不到相关诱因，和进食活动关系也不密切，从无肠梗阻发生。这类腹痛起病的时间也是千差万别，有些患者手术后还没有出院，症状就开始出现，有些是经过了十余年甚至更长的静息期才起病。患者虽可以长期生存，未造成健康的严重后果，但生活质量的低下，让人苦不堪言。医生在答复患者腹痛病因时，最常使用的词语就是肠粘连，这只是一种推测性的臆断，但患者不明就里，把它作为事实予以确认了。由于这种病症属于我们待认识的自然之物，现有的诊疗经验的借鉴相当有限。其中有部分患者确实是由腹腔粘连引起的，手术松解粘连后，患者的腹痛症状就消失了，在相关的部位，我们可以见到粘连组织受张力牵拉形成的韧带样改变。只是腹腔粘连至今无特异性的检查手段，临床上能完成的相关检查均无所发现。由于腹腔粘连唯一有效的治疗就是手术松解，而手术治疗的特点是以创伤性的手段去治疗疾患，需要在投入和产出效益比显著时才实施的医疗手段，是厉害参半的双刃剑。仅凭借推论就贸然进行手术，有违医学伦理，医患双方自然难以接受，这就是术后肠粘连的慢性腹痛无从诊治的内在原因。

  气腹造影能以常规检查的方式进行，客观地展示出腹腔粘连存在的部位、范围和组成结构，使得术后肠粘连的诊疗建立在坚实的循证医学的基础之上。有了客观证据，医患双方就容易达成共识，在探索认识和攻克术后肠粘连这个医学难题的道路上，做到彼此信赖、相互支持，并肩战斗。

开过刀不再是腹腔镜手术的绊脚石——气腹造影的功用之三

胆囊切除，腔镜为佳

  腹腔镜胆囊切除术，是最成熟的微创手术术式，患者因无腹部切口，术后疼痛大为减轻。早日下床活动，快速康复之效果，和传统的开刀术式相比，患者感受无异于天壤之别。这种钥匙孔手术已深入人心，成为现代医疗技术发展成果的具体体现。但有过腹部手术史的患者需要作胆囊切除时，却常被医生拒绝，难以享受医疗技术进步的福利，这是为什么呢？

要理解这个道理，还得先介绍腹腔镜手术的技术原理。正常人体的腹腔处于负压状态，在生理状态下是一个潜在的腔隙，就好比未曾开封使用过的薄塑料袋，腹壁和内脏是紧贴在一起的。做腹腔镜手术必须先行建立气腹，就是将气体导入到这个塑料袋里，让它充气膨胀开来，这样腹壁和内脏就分离开来。有了这个腹内的空间，再在腹壁穿刺扎几个钢笔粗细的小孔，安放不漏气的管鞘，就形成做手术的“钥匙孔”了。这样就能持续往里面充气，维持理想的气腹状态，腹腔镜自带光源和电视摄像头，和操作器械一样，都是细长状的，通过这些“钥匙孔”插入腹腔，医师就对照监视屏上传来的电视图像进行相应的观察，操纵在腹壁外器械手柄进行手术操作了。胆囊切下来后，用吸引器将胆囊内的胆汁抽空后，再取出空瘪的胆囊就不难了。手术完成后再放消腹内气体，拔出管鞘后留下的腹壁小孔，甚至不用缝合就能自行闭合痊愈。因此安全建立气腹，提供满意的手术操作空间是顺利完成腹腔镜操作的先决条件。

腹腔粘连，好梦难成

  有过腹部手术经历的患者，在腹腔内可能形成腹膜的粘连，内脏就和腹壁紧密相连不能分离。若采用常规的穿刺方法建立气腹，用气腹针和套管针对腹腔穿刺时，当脏器或组织粘连于穿刺部位，就不能避开而易于发生穿刺伤；气腹针进入粘连的组织脏器后继续充气将腹内粘连组织膨化，气肿样改变，可形成所谓的假性气腹，或是刺入肠腔致肠管充气扩张。即使穿刺部位没有粘连，顺利建立气腹，腹腔内的粘连组织要是过于靠近或包绕镜头，也影响腹腔镜的直视，使得观察视野非常受限，无法显露手术区域。因此既往有腹部手术史的患者作腹腔镜胆囊切除，要么冒险赌一把，只要将镜子顺利放进去，就可以在直视下避免后续的损伤发生。如果想避免上述意外，保险的就是开放法建立气腹，先作腹壁的2~3cm的小口，一层一层地一次切开腹壁各层，这样进入腹腔才能保证不会损伤粘连的内脏，而后在切口处将管鞘安放好，再缝紧伤口进行腹腔充气。这笨法子费时费力，而且破坏了术中腹壁的密封性，容易发生腹腔气体泄露，皮下气肿非常常见，腹壁穿刺套管容易滑进滑出，会严重影响术者的操作情绪。这是实际工作中让腔镜医生非常烦恼的问题。

气腹造影，拨云见月

  术前气腹造影螺旋CT扫描，顺利地解决了这个难题。由于采用细针腹腔穿刺，只要避开肝脾肾等实质脏器和大血管投影区，避开可能的粘连部位，腹壁的广大区域都可以放心地进针。即使针刺入胃肠空腔脏器，只要及时识别，拔针后胃肠壁的针道会自行闭合，不会有肠内容物外溢发生腹腔感染炎症。手工注气过程中还可以依据注气阻力、患者感受来判断是粘连组织、腹膜外注气形成的假性气腹，还是真性气腹。尤其可在X线下半立位观察两侧膈下有无气体影来客观判别气腹的成功与否。螺旋CT的扫描图像可以清晰地显示腹壁粘连存在的位置、是何脏器组织，帮助手术者设计手术方案，事先选定气腹针穿刺部位和观察孔的套管摆放位置。由于通常腹腔镜最理想的摆放位置是脐孔，对于上腹部的粘连患者，只要脐周没有粘连，就可以按常规的密闭法进行气腹的建立和腹腔镜的置入，而后选择合适的套管针放置位置，松解腹壁的粘连后，再进行常规的胆囊手术。而脐周有粘连者，则在腹壁其他的适宜部位建立气腹，放置腹腔镜和器械，将脐周的腹壁粘连先行松解，而后再按常规的方法以脐部为观察孔完成胆囊切除。

  气腹造影使得腹壁粘连影响腹腔镜手术的主要困惑得以顺利解决，由建立气腹放置腹腔镜而引发不可预知的操作风险几乎完全排除。这样有过腹部手术经历的患者同样可以接受腹腔镜手术，除了增加镜下松解腹壁粘连的操作外，别无二致。

腹壁疝气明白看——气腹造影功用之四

疑难疝气，造影确诊

  腹壁疝是腹壁存在先天或后天的薄弱点，腹内脏器从这些孔洞状的薄弱点向外突出的疾患。最常见的就是大腿根部的腹股沟疝。腹壁上这样的孔洞叫疝门，完整的腹壁疝，腹膜会顺着疝门向体表延伸，在皮下组织和筋膜下形成一个潜在的疝囊。当站立咳嗽等状态下腹压增高，腹内的可移动脏器如大网膜或小肠，就会从疝门突出并填入到疝囊内，形成一个在体表隆起的包块。而平卧时腹内压降低，将突出的脏器向疝门方向的腹内推送，包块就会回纳到腹腔而消失，这种疝内容物能自由地进进出出，就是最典型的可复性腹外疝。所以腹壁出现一个时有时无的包块，疝的诊断就很容易明确。问题是有时内脏并不轻易突出，体表检查可能毫无异常，到底有疝还是没有，真无法定论。过去在这种情况下，可以往腹腔注入高密度的液体，然后变换体位，让这种称为造影剂的液体循重力流入最低处的疝囊。在X线下观察到体表有疝囊结构，就可以明确诊断，医学上称作疝囊造影。

充气造影，便利多多

  气腹造影实质上可以达到疝囊的气体造影效果。因为疝囊本身就是由疝门相通于腹腔，相当于腹膜腔的外派机构。腹腔张力充气自然会弥散到疝囊内，气体造影的膨胀效果，当然比液体造影剂依靠重力流注充填要快捷敏感得多，而且无需调整体位。检查完毕通过注气针管又能将腹内积气顺利排出，残气吸收也很快捷，副作用危害性都大大小于液体造影剂。采用螺旋CT的VR成像，不仅清晰显示疝囊的位置和大小，还可以细致地观察疝囊有无内容物粘连，疝门的部位、结构特征，以客观证据对腹壁疝进行规范的分类。对于复杂的切口疝，亦是如此。

  因此，气腹造影检查操作简便、敏感安全，完全可以取代传统的液体疝囊造影。无需小肠或网膜突进疝囊，只要发现充气的疝囊，诊断就毫无疑问。但能否作逆向的推论，即气腹造影后未发现体表有充气的疝囊，就可以排除腹外疝的存在，这尚待更多的实践和观察。这种逆向的推论，在临床上有更大的诊断价值，它可以帮助我们对少见的盆底疝、闭孔疝等疑难病症加深认识。

大量腹水查病因——气腹造影的功用之五

腹水归因，五花八门

  正常人的腹膜腔有75~100ml的液体，起着润滑作用。当腹腔内积聚的游离液体超过200ml时，医学上称为腹腔积液，简称腹水。腹水是一种常见病症，可由多种疾病引起，比较常见的是心血管病、肝脏病、腹膜病、肾脏病、营养障碍病、卵巢肿瘤、结缔组织病。腹水的性质根据产生的原因可分为漏出液和渗出液两种。漏出液多因循环障碍所引起，和炎性没有关系，而渗出液为炎症性的腹腔积液，常因腹腔感染、化学性刺激、外伤及恶性肿瘤等引起。腹水量在2000ml以上就是大量腹水，最常见的大量腹水是肝硬化引起的漏出性腹水，而大量渗出性腹水最常见的是结核性腹膜炎，腹腔内实质脏器、空腔脏器、淋巴系统的恶性肿瘤、腹膜的转移瘤或腹膜的原发性恶性肿瘤也是大量腹水的重要原因。癌性腹水多为渗出性的，可以是血性。卵巢癌、肝癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌、胃肠淋巴瘤都是常见致腹水的肿瘤。

气腹CT，诊断新军

  大量腹水的病因鉴别诊断一直备受临床关注，多数腹水病因可以通过病史、体检和腹水化验等综合分析得到诊断。由于腹部超声和CT扫描，可提供有价值的信息量有限，腹膜腔影像检查这条诊断线路，临床探究的较少。少数顽固性大量腹水的病因诊断不清，往往最后依赖腹腔镜检查，直接观察腹膜表面的变化来确定腹水病变的性质。这是需要麻醉和特殊的器械设备，临床普遍实施较有难度。顽固性的巨量腹水有三大主因，肝硬化腹水、结核性腹膜炎腹水、腹腔肿瘤性腹水，患者通过气腹CT检查，可获得腹膜腔形态改变的相关诊断信息，其效应有如一次静态的腹腔镜检查，而操作简便成本低，在放消大量腹水后可直接通过腹穿导管向腹腔内充气完成气腹。气腹造影后的CT检查不仅可以如常规的CT扫描一样对腹内病变进行观察，而且由于气腹空间的存在，增强了对比度，腹膜壁层和大网膜以及脏器表面的细微病变可以更清晰地观察到。依据壁层腹膜有无增厚、结节，大网膜有无挛缩增厚和结节，小肠及系膜是否柔软呈平面铺展，还是僵硬挛缩，腹膜后有无肿块等异常结果，在结核病变肿瘤病变的腹水性质判断上，有相当的临床应用前景。而肝硬化腹水，气腹CT肝脏的外观形态显露无疑，肝硬化诊断一目了然，腹膜腔相对基本正常。非常有气腹造影对恶性肿瘤患者，由于可以判定腹膜表面有无广泛种植结节，腹壁侵犯，从而避免晚期患者不必要的剖腹探查。

 原发表于：2010-12-18 00:48