病例资料

患者男，64岁，因“上腹痛2月余”入院。

现病史：患者2月前饭后出现上腹痛，较剧，呈持续性，逐渐加重，无肩背部放射痛，无畏寒发热等不适，当地医院腹部增强CT提示：急性胰腺炎，腹腔积液，胆总管扩张，血清脂肪酶7856U/L。于当地医院抗炎镇痛处理，症状无明显缓解，为进一步治疗至我院。

既往史：高血压病史10余年，服用替米沙坦胶囊1#qd，马来酸左旋氨氯地平片1#qd，自述血压控制卡，6年前做过胆囊切除术。

入院查体：神志清，精神软，皮肤巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音，心律齐，未及明显心杂音，腹平软，全腹轻压痛，无明显反跳痛及肌紧张，未及明显包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双下肢未见水肿。

入院后血清淀粉酶697U/L，尿淀粉酶4045 U/L，入院CT胰腺炎考虑，伴腹盆腔广泛性渗出改变。

入院诊断：1.急性胰腺炎 2.腹腔积液 3.肝囊肿 4.肾囊肿 5.肾结石 6.肾积水

因患者自发病后多次超声引导下穿刺引流，效果不佳，且病程超过4周，炎症包裹局限。遂行腹腔镜坏死性胰腺炎清创术+盆腔脓肿引流术+肠粘连松解。

术中探查见：腹腔广泛粘连，胆囊未见显示，第一肝门粘连明显，打开胃结肠韧带后探查可见胰腺前方坏死脓腔，吸引器配合CC钳合取出大量坏死胰腺组织和脓液，探查胰腺后方及右侧可见大量坏死组织，取净坏死组织后探查右侧结肠旁沟，打开右侧腹壁可见右侧穿刺管及腹腔引流管，经原右侧结肠旁沟引流管窦道做一小切口探查，沿通道打开坏死脓腔，内可见浑浊液体，吸引器和取石钳配合取出大量坏死胰腺组织和脓液，术中予大量生理盐水冲洗脓腔，见坏死组织清除满意后，留置引流管两根，胰腺体部及头部各留置一根引流管。

术后予以补液、营养支持等治疗，术后复查CT胰腺炎明显好转。但术后半月、1月消化道造影提示胃动力差。

经过禁饮禁食、胃肠减压、肠内营养、促胃动力药及中药等综合处理，术后2月胃肠道功能恢复后顺利出院。

总结讨论

术后胃瘫是以胃排空障碍（非机械性梗阻）为主要表现的胃动力紊乱综合征，腹部手术尤其是胃部手术后多见，发生率为0.47% -28%不等，主要表现为恶心、呕吐、早饱、嗳气、腹胀感和/或上腹痛。此文报道的是一例坏死性胰腺炎清创术后发生的胃瘫，且胃瘫时间久、住院时间长，历经千辛万苦终于恢复，供大家交流讨论，希望可以共同进步。

胃瘫的诊断：

根据临床表现及必要的辅助检查，胃瘫的诊断并不困难，本例患者前后共做了3次消化道造影，前两次30min都未见造影剂通过胃窦部，第3次造影显示胃排空通畅、胃动力恢复。

临床胃瘫的诊断一般依据以下几点：

①多在术后第6 -12 天出现症状。

②上腹部饱胀、呕吐频繁发作、两次呕吐之间自觉好转。

③呕吐但不伴腹痛，肠鸣音减弱。

④胃肠减压有效改善腹胀及呕吐。

⑤消化道造影显示胃排空延迟或障碍。

胃瘫的治疗：

术后胃瘫一般预后尚可，治疗上予以保守治疗为主（流程图1）。

1. 禁食、胃肠减压：胃轻瘫患者可以尝试饮食调整（如少吃多餐、多吃可溶性膳食纤维等）。

2. 补液与营养 ：计算总补液量及总能量，特别注意补充铁、维生素B12、脂溶性维生素、维生素B1及叶酸缺乏等。较大的腹部手术中做预防性放置空肠营养管，术后早期开始滴注葡萄糖、生理盐水，并逐步过渡到滴注瑞素、能全力等肠内营养，有助于维持营养，平稳地等待胃排空功能的恢复。

3. 优化血糖控制：糖尿病是胃排空延迟的常见病因，高血糖也会削弱促动力药的效力。

4. 促胃肠道动力药：甲氧氯普胺（可首选用于胃轻瘫）、多潘立酮、大环内酯类抗生素（红霉素3mg/kg）、西沙必利等。

5. 手术：胃瘫患者很少需要手术。手术适应证包括：放置内镜下无法安置的肠造口管（如胃造口术、空肠造口术），以及行全胃切除术或胃次全切除术以缓解胃部分切除术患者的难治性恶心及呕吐。

6. 三环类抗抑郁药：部分研究报道有效。

7. 其他治疗：中医、针灸、胃电刺激等。

此外，心理治疗也十分重要。由于胃瘫发生后住院时间往往较长，医疗费用增加，长期留置胃管造成的不适，各种检查带来的痛苦，这些都会给患者带来很大的心理压力。应进行心理治疗，使其消除顾虑及紧张情绪，主动配合治疗。

流程图1