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普通外科

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3个典型病例,讲透复杂纵隔肿瘤手术!

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本期,我们将探讨几例相对复杂的纵隔肿瘤病例。


复杂体现在哪里呢?


这些患者都满足以下3个条件之一:肿瘤最大径不小于10cm或占据超过胸腔1/2;肿瘤侵犯大血管;肿瘤侵犯胸骨。




首先来了解一下手术基本情况:

 

切口选择


根据病变部位选择正中切口、L型或倒L型切口、前外侧切口、后外侧切口等。

 

如何分离


有包膜者行瘤体包膜下分离, 无包膜处及纵隔、胸壁浸润处则应在相应层次用锐性加钝性法进行分离。必要时切除被累及的心包、肺等组织。

 

特殊病例的处理


6例上腔静脉或头臂静脉受侵者行人工血管置换/成形术;1例骨肉瘤因上腔静脉内癌栓形成行体外循环辅助;2例胸骨受侵者行部分或完全胸骨切除术。纵隔恶性肿瘤患者均行术后辅助放化疗。

 


手术成功的要点


纵隔肿瘤的复杂性往往体现在3方面:

  • 肿瘤巨大,肿瘤最大径可超过10cm或超过胸腔体积1/2;
  • 肿瘤侵犯大血管需行血管置换或成形,甚至需要在体外循环辅助下进行手术;
  • 胸壁缺损大,往往需行胸壁重建。

 

这些情况都大大增加了手术的难度,因此需要掌握关键要点。

 

纵隔肿瘤早期症状少,不易引起患者注意,因而发现一般较晚,病情已较复杂。对于巨大纵隔肿瘤定义目前无统一标准,一般认为纵隔肿瘤占据1/2以上胸部侧位片或占据一个以上纵隔分区,或肿瘤直径大于10cm,为巨大肿瘤。

 

部分患者存在严重气道狭窄,必要时术前需放置气管支架。术前评估必不可少,判断为高度可能发生心血管意外的患者,术中备股动、静脉插管。必要时,使用体外膜肺(ECMO)。

 

麻醉要点


术前需要请麻醉医师会诊。一般选择单腔气管插管麻醉,动脉选择桡动脉。深静脉:无上腔静脉压迫予右侧颈内静脉置管;存在上腔静脉压迫予右侧股静脉置管;必要时两路深静脉置管。

 

需要注意的细节:全麻诱导下搬动患者时注意体位,动作轻柔。仰卧位膈肌上抬,呼吸机通气,胸内压增加,可能导致肿块压迫加重,出现急性的呼吸循环功能衰竭。活检尽可能采用局麻。

 

血管不甚丰富的肿瘤,可以采取分块切除。靠近脊髓的肿瘤,可以骨科、神经外科医师联合手术或分期手术;注意保护神经根,切忌动作粗暴,避免出现牵拉、热传导。

 

麻醉医师最好具有心血管手术麻醉经验。麻醉诱导前,手术医师、洗手护士必须准备充分,手术敷料和器械均准备就绪,最快速的方式开胸,托起肿瘤,减轻肿瘤对重要脏器的压迫。

 

其他操作小贴士


若肿瘤巨大,侵犯或包绕大血管,如上腔静脉或无名静脉,无法分离时,考虑血管置换/成形。如心彩超等提示大血管如肺动静脉内存在癌栓,术中癌栓脱落可能,可在体外循环下行血管置管,肿瘤切除。

 

一些常见问题的处理方法:

骨性重建:稳定胸壁,防治胸壁软化造成的反常呼吸;

软组织覆盖:修复缺损的软组织,密闭胸膜腔;

肺功能与外观:尽可能避免胸壁内陷对肺功能和美容的影响。

 

修补材料


修补材料选硬质还是软质?我们先来看看它们各自优缺点:

 

硬质材料包括不锈钢板、钛板、钛钢条,克氏钢针,有机玻璃等。优点是强度高, 可用于巨大胸壁缺损, 尤其是胸骨切除后的胸壁修补, 具有修复与塑形的双重功效。缺点则是需钢丝等可靠固定,否则容易移位,造成严重并发症;组织相容性不足,有感染可能。

 


硬质材料

 

软质材料有Daeon补片、Marlex网、Proline网、自体大腿阔筋膜等。优点是自体大腿阔筋膜组织相容性好,修复效果好;Daeon补片、Marlex网等材料易得,使用简便范围不受限。缺点则是自体大腿阔筋膜难以修复较大缺损,损伤大,术后大腿变形Daeon补片、Marlex网等等材质较软,容易局部胸壁软化。

 

选择哪种材料,还要综合患者病情特点和意愿等来决定。

 

 病例1  

 

1岁男性患儿,“发现左侧胸腔巨大占位3周余”入院,外院活检病理“梭形细胞肿瘤,纤维来源肿瘤”。左侧已累及腋窝,淋巴结有肿大,肋骨受压迫,肺不张。

 


术前CT

 

经儿童肿瘤多学科合作团队(MDT)讨论及切片会诊,确诊为婴儿纤维瘤病。

 

术中情况:正中入路,分叶状,侵犯左侧纵隔胸膜,累及上腔静脉及无名静脉,大小10*7*6cm。打开心包后,肿瘤未侵犯主动脉及肺动脉。

 


术后CT

 

术后效果较好,因患儿年龄过小,未做放化疗。定期观察,术后7个多月,发现肿瘤复发,且生长很快,只能再次手术。

 


左:术后7个半月CT;右:术后8个月CT

 

再次手术,术中情况:全胸腔粘连,肿瘤分叶状,包膜欠完整。失血250ml,输血2U。术后病理:婴儿纤维瘤病。

 


再次手术后CT

 

手术切除彻底,术后肺叶张开,患儿预后不错。

 

 病例2  

 

9岁女性患儿,胸闷半月。左侧胸腔已被肿瘤占满,左上肺不张,肿瘤蔓延到胸骨后,大血管受压变扁。

 


术前胸片及CT

 

为该患儿行纵隔巨大肿瘤切除+左上肺切除术。手术效果佳,左下肺膨胀理想,患儿康复后体能不会受太大影响。

 

术后病理:左纵隔囊实性畸胎瘤,部分为未成熟畸胎瘤。见多种组织结构:软骨、腺管、神经纤维,部分为不定型组织。

 


术后胸片及CT

 

 病例3  

 

患者胸部不适2月,加重伴咳嗽、不能平卧1月,气喘严重。肿瘤极其巨大,长径近20cm,形似南瓜,压迫在胸骨后方,心脏都被挤扁。术前外院穿刺病理:成熟畸胎瘤。

 


术前CT

 

为其行胸骨正中切口前纵隔肿瘤切除+左、右上肺楔形切除+胸廓重建术。胸骨部分切除,修剪外形。术后上肢可正常活动。

 

术后病理:软骨肉瘤。肿瘤组织系排列紊乱,可见大小不一的软骨细胞,部分软骨有不规则的钙化或骨化现象。

 


术后影像

 

小结


  • 巨大纵隔肿瘤常常压迫心脏、气管、大血管、肺等;
  • 严重影响患者的生活和寿命;
  • 外科手术切除纵隔肿瘤是快速、有效的治疗方法;
  • 核心是切除+重建(胸壁、血管);
  • 不宜盲目等待病理结果,错失挽救病人的时机。

 

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2019-11-30 22:54 浏览 : 11103 回复 : 1
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神经鞘瘤术后残余该咋办呢?

2020-01-04 10:51
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