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普通外科

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最标准的TEP该怎么做?瞧瞧瑞金Style吧——我和我的朋友们系列

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楼主 冬天的_瓜
冬天的_瓜
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2019-09-17 17:56 浏览 : 23052 回复 : 49
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wwd701202 编辑于 2019-09-17 18:00
  • • 俄患者体内出现 18 种变异新冠病毒?爆炸新闻还是翻译乌龙?
楼主 冬天的_瓜
冬天的_瓜
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本期嘉宾是来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的乐飞教授。身为郑民华、李健文教授高足的他为我们带来规范化的TEP手术,让我们一起学习正宗规范的瑞金Style。

关于TEP:

Ferzli 在1992 年率先提出了全腹膜外路径的概念,McKernan于1993 年报道了第一批51 例患者的TEP经验,包括复发和双侧的腹股沟疝患者,奠定了TEP成为腹腔镜腹股沟疝修补术主流术式的基础。TEP手术不进入腹腔,全部操作均在腹膜外完成,从技术角度来看最为合理,但因操作空间相对较小,技术难度相对较高。相对TAPP手术而言,减少了腹膜缝合的环节,手术用时会相对更短。腹股沟疝的患者群体中,老年患者占有相当的比例,而建立气腹的二氧化碳气体在腹膜前间隙吸收更快,若长时间进行TEP手术,可能会对老年患者的血气指标造成一定的影响,手术医师需对患者病情和自身手术技术进行正确评估后,再作术式选择决策。

手术基本步骤:

(1)麻醉满意后,患者体位及设备布局方案与TAPP相同。

(2)于脐下行小切口,以小拉钩拉开浅筋膜,直至显露腹直肌前鞘,以11#刀片打开前鞘,再以小拉钩牵开腹直肌,显露腹直肌后鞘,沿后鞘前方,置入10 ~ 12 mm套管,连接气腹,气腹压设置为12 ~ 15 mmHg。

(3)镜推法拓展间隙。在第一套管中置入30°腹腔镜镜头,沿腹直肌后鞘向耻骨联合方向拓展,超越弓状线后需向深面穿过腹横筋膜,进入腹膜前间隙,向耻骨联合方向拓展操作空间,同时向左右拓展。

(4)以中线法为例,在脐孔和耻骨联合连线的中上1/3和中下1/3置入第二和第三套管。沿腹膜前脂肪层下方无血管区域内的疏松结缔组织继续向足侧拓展,尽快显露耻骨联合和耻骨梳韧带,为后续操作提供重要的解剖参考标志。

(5)进一步拓展 Retzius间隙超过中线1 ~ 2 cm,在耻骨梳韧带表面注意保护死亡冠血管。

(6)处理疝囊前,先拓展外侧Bogros间隙直至髂前上棘水平。部分患者的腹直肌后鞘会在拓展过程中影响视野,若30° 镜头调整后视野仍不佳,可在弓状线水平切断附着在腹壁的后鞘外侧缘。

(7)斜疝从疝囊外上方开始游离疝囊,逐步推开腹膜前组织,凝闭长入疝囊表面的侧支血管,在游离至疝囊背侧时,注意保护外侧的生殖血管和内侧的输精管。回纳斜疝疝囊后,继续将腹膜瓣与后方的精索血管、输精管分离至内环口下方约6 cm,从而实现精索结构的“壁化”。满意的壁化为补片的放置预留了充分的空间,避免补片下缘向上卷曲。注意保护精索血管和输精管,避免误伤或横断,并注意保护二者夹角构成的死亡三角,其中有髂外血管走行。

(8)直疝疝囊回纳较易。若直疝缺损较大,可将腹横筋膜增厚形成的“假性”疝囊反向牵拉后固定于耻骨梳韧带或陷窝韧带,使用疝钉、缝合、打结器、圈套器等皆可。若缺损较小,也可直接旷置。

(9)股疝疝囊处理原则与直疝相同,但股疝患者常有腹膜前脂肪嵌顿于股环内,若回纳困难,可向上部分打开髂耻束。不可向外侧方拓展,避免损伤股血管。

(10)进一步拓展腹膜前间隙,内侧超过前正中线1 ~ 2 cm,外侧至髂前上棘,上方覆盖联合肌腱2 ~ 3 cm,内下方超过耻骨梳韧带约2 cm,外下方精索壁化6 cm。

(11)将 10 cm×15 cm补片修剪至合适大小,置入腹膜前间隙,覆盖整个MPO结构。视疝缺损的大小采用相应的固定方式,诸如医用胶或者疝钉等固定法。补片放置满意后,以器械压住补片的下缘,缓缓撤除气腹,全过程在直视下完成,务必确保补片下缘未发生卷曲。

(12)术者若对术中操作有疑问,可在必要时经脐下小切口进入腹腔,探查腹膜完整性、补片平展度、疝内容物是否发生损伤等情况,但术后进入腹腔探查并非TEP的常规组成步骤。

手术技巧:

建立腹膜前间隙时,较为常见的有球囊分离法、直视镜推法、手指分离法。欧美等西方国家常用球囊分离法,可在直视下迅速扩展腹膜前间隙,但费用较贵。国内有应用手套自制简易球囊的报道;直视镜推法是国内目前最为常用于建立腹膜前间隙的方法,操作要点在于一旦超过腹直肌后鞘的下缘,即弓状线时,需向深面穿过腹横筋膜,才能进入正确的无血管层面。

第二和第三套管的布局可以是中线位、中侧位、双侧位,各有利弊。国内患者双侧腹股沟疝比例可高达20%,中线位布局优势明显,但器械之间可能发生相互干扰,需30°镜头调整角度,补偿视角。

手术过程中,若腹膜破损,腹膜前间隙内的二氧化碳会沿着破口漏入腹腔,腹膜会随着压力差的波动而上下飘浮摆动,乃至影响手术操作。可于脐下小切口近脐侧插入Veress气腹针,将腹腔内的气体导出腹腔。腹膜破口可直接缝合、圈套器结扎、钛夹、Hem-o-lok 等各种方法予以闭合,若破损较大,也可进入腹腔进行关闭,要点就是务必关闭任何腹膜缺损,避免补片与腹腔内脏器组织接触。


2019-09-17 18:00
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近乎完美的TEP手术,教学大片,而且详细的手术步骤和细节解说,让初学者能更加清晰的了解,感谢乐教授和吴导的分享!这里想更细的请问下电凝是什么模式?多少功率?

2019-09-17 18:24 来自微信
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向大枷学习

2019-09-17 20:04 来自微信
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