本期嘉宾是来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的乐飞教授。身为郑民华、李健文教授高足的他为我们带来规范化的TEP手术，让我们一起学习正宗规范的瑞金Style。

关于TEP：

Ferzli 在1992 年率先提出了全腹膜外路径的概念，McKernan于1993 年报道了第一批51 例患者的TEP经验，包括复发和双侧的腹股沟疝患者，奠定了TEP成为腹腔镜腹股沟疝修补术主流术式的基础。TEP手术不进入腹腔，全部操作均在腹膜外完成，从技术角度来看最为合理，但因操作空间相对较小，技术难度相对较高。相对TAPP手术而言，减少了腹膜缝合的环节，手术用时会相对更短。腹股沟疝的患者群体中，老年患者占有相当的比例，而建立气腹的二氧化碳气体在腹膜前间隙吸收更快，若长时间进行TEP手术，可能会对老年患者的血气指标造成一定的影响，手术医师需对患者病情和自身手术技术进行正确评估后，再作术式选择决策。

手术基本步骤：

（1）麻醉满意后，患者体位及设备布局方案与TAPP相同。

（2）于脐下行小切口，以小拉钩拉开浅筋膜，直至显露腹直肌前鞘，以11#刀片打开前鞘，再以小拉钩牵开腹直肌，显露腹直肌后鞘，沿后鞘前方，置入10 ～ 12 mm套管，连接气腹，气腹压设置为12 ～ 15 mmHg。

（3）镜推法拓展间隙。在第一套管中置入30°腹腔镜镜头，沿腹直肌后鞘向耻骨联合方向拓展，超越弓状线后需向深面穿过腹横筋膜，进入腹膜前间隙，向耻骨联合方向拓展操作空间，同时向左右拓展。

（4）以中线法为例，在脐孔和耻骨联合连线的中上1/3和中下1/3置入第二和第三套管。沿腹膜前脂肪层下方无血管区域内的疏松结缔组织继续向足侧拓展，尽快显露耻骨联合和耻骨梳韧带，为后续操作提供重要的解剖参考标志。

（5）进一步拓展 Retzius间隙超过中线1 ～ 2 cm，在耻骨梳韧带表面注意保护死亡冠血管。

（6）处理疝囊前，先拓展外侧Bogros间隙直至髂前上棘水平。部分患者的腹直肌后鞘会在拓展过程中影响视野，若30° 镜头调整后视野仍不佳，可在弓状线水平切断附着在腹壁的后鞘外侧缘。

（7）斜疝从疝囊外上方开始游离疝囊，逐步推开腹膜前组织，凝闭长入疝囊表面的侧支血管，在游离至疝囊背侧时，注意保护外侧的生殖血管和内侧的输精管。回纳斜疝疝囊后，继续将腹膜瓣与后方的精索血管、输精管分离至内环口下方约6 cm，从而实现精索结构的“壁化”。满意的壁化为补片的放置预留了充分的空间，避免补片下缘向上卷曲。注意保护精索血管和输精管，避免误伤或横断，并注意保护二者夹角构成的死亡三角，其中有髂外血管走行。

（8）直疝疝囊回纳较易。若直疝缺损较大，可将腹横筋膜增厚形成的“假性”疝囊反向牵拉后固定于耻骨梳韧带或陷窝韧带，使用疝钉、缝合、打结器、圈套器等皆可。若缺损较小，也可直接旷置。

（9）股疝疝囊处理原则与直疝相同，但股疝患者常有腹膜前脂肪嵌顿于股环内，若回纳困难，可向上部分打开髂耻束。不可向外侧方拓展，避免损伤股血管。

（10）进一步拓展腹膜前间隙，内侧超过前正中线1 ～ 2 cm，外侧至髂前上棘，上方覆盖联合肌腱2 ～ 3 cm，内下方超过耻骨梳韧带约2 cm，外下方精索壁化6 cm。

（11）将 10 cm×15 cm补片修剪至合适大小，置入腹膜前间隙，覆盖整个MPO结构。视疝缺损的大小采用相应的固定方式，诸如医用胶或者疝钉等固定法。补片放置满意后，以器械压住补片的下缘，缓缓撤除气腹，全过程在直视下完成，务必确保补片下缘未发生卷曲。

（12）术者若对术中操作有疑问，可在必要时经脐下小切口进入腹腔，探查腹膜完整性、补片平展度、疝内容物是否发生损伤等情况，但术后进入腹腔探查并非TEP的常规组成步骤。

手术技巧：

建立腹膜前间隙时，较为常见的有球囊分离法、直视镜推法、手指分离法。欧美等西方国家常用球囊分离法，可在直视下迅速扩展腹膜前间隙，但费用较贵。国内有应用手套自制简易球囊的报道；直视镜推法是国内目前最为常用于建立腹膜前间隙的方法，操作要点在于一旦超过腹直肌后鞘的下缘，即弓状线时，需向深面穿过腹横筋膜，才能进入正确的无血管层面。

第二和第三套管的布局可以是中线位、中侧位、双侧位，各有利弊。国内患者双侧腹股沟疝比例可高达20%，中线位布局优势明显，但器械之间可能发生相互干扰，需30°镜头调整角度，补偿视角。

手术过程中，若腹膜破损，腹膜前间隙内的二氧化碳会沿着破口漏入腹腔，腹膜会随着压力差的波动而上下飘浮摆动，乃至影响手术操作。可于脐下小切口近脐侧插入Veress气腹针，将腹腔内的气体导出腹腔。腹膜破口可直接缝合、圈套器结扎、钛夹、Hem-o-lok 等各种方法予以闭合，若破损较大，也可进入腹腔进行关闭，要点就是务必关闭任何腹膜缺损，避免补片与腹腔内脏器组织接触。