2019 年 1 月 11 日。

攀枝花市卫生和计划生育委员会发出一纸通报，对攀枝花宏实医院医疗事故进行了结果公布。

调查报告指出 2018 年 6 月 6 日，死者袁平秀在攀枝花宏实医院行「剖宫取胎术」后，遗留在肠道内三块纱布。最终引发患者感染性休克、导致死亡。

这一病例构成一级甲等医疗事故，攀枝花宏实医院承担主要责任，吊销《医疗机构执业许可证》。

通报一出，瞬时引起一片哗然。

体内的纱布

手术过程中，有可能存在手术纱布遗留吗？

有的，而且案例还不少。

在临床上，这种病例被称为纱布瘤（Gossypiboma），是指手术中不慎将棉制异物遗留在病人体内，并由强烈的炎症异物反应所包绕形成的肿物。

JAMA Surgery 杂志曾经做过总结，平均每 1000 到 1500 例腹部手术，就会出现 1 例这样的案例。

术中遗留异物的风险增加因素包括紧急手术、术式类型的改变和高 BMI 病人。纱布瘤最常见的部位是腹腔（56%）、盆腔（18%）和胸腔（11%）。

在这次攀枝花的案例中，出现了手术类型的改变及手术出血，这可能增加了手术纱布遗留的几率。

从责任划分的角度来说，手术器械护士、巡回护士及主刀医生均对手术纱布的遗留负有责任，调查报告中表明，是由于更换手术包过程中出现这一问题。

他们也因此付出代价。

攀枝花卫计委是这样处理的：手术器械护士、巡回护士及主刀医生的《护士执业证书》及《医生执业证书》被吊销。

纱布如何进入肠管

这次事件中最匪夷所思的，是这三块手术纱布是在肠道中发现。不仅一般民众无法理解，很多医生也很难想象这一路径如何实现。

但事实上有相当多的纱布瘤病例报道，我们仅以两例类似病例进行说明。

第一例就来自中国。

纱布遗留在腹腔多形成包裹性肿块，发生肠梗阻少见，纱布进入肠道更罕见。 

本例阑尾手术纱布遗留在腹腔，纱布周围形成包裹性脓腔，有一侧脓壁为小肠壁，另一侧为膀胱壁，粘连固定，脓腔增大，肠壁变薄、局部缺血、坏死、穿孔形成内瘘。

脓腔内的脓液进人小肠，纱布随着脓腔压力降低，脓腔变小，部分纱布进入肠道内，随肠蠕动纱布进人肠道，肠道内纱布在肠蠕动作用下形成团块而发生肠梗阻。

另一例病例来自尼日利亚。

一名 41 岁女性，半年前行异位妊娠 + 子宫肌瘤手术治疗。术后出现严重的腹痛呕吐症状，呈典型肠梗阻表现。

再次手术探查，可见一块纱布已经透入回肠。

一名 41 岁女性，半年前行异位妊娠 + 子宫肌瘤手术治疗。术后出现严重的腹痛呕吐症状，呈典型肠梗阻表现。

再次手术探查，可见一块纱布已经透入回肠。

以上两例病例报道中的病人，梗阻情况较轻，肠液无外漏，破溃的肠管没有发生肠内容物流人腹腔而发生肠痰腹膜炎症状。

因此两例患者再次手术均成功。

但是在攀枝花的这位病人，一直未找到合适病因，病情逐渐加重。

在术后 4 个月 146 天，患者腹痛腹胀症状持续加重，多次就诊于当地各级医院，但始终未能发现问题——直到最终死亡。

死亡诊断：

• 肠梗阻、肠破裂导致的急性化脓性腹膜炎；

• 急性腹腔炎、急性盆腔炎；

• 感染性休克。

被忽视的其他问题

患者死亡，一级甲等医疗事故。吊销医院《医疗机构执业许可证》及医生护士的《护士执业证书》及《医生执业证书》。

这已经是严重的不能再严重的处理结果，但任何处理结果都不能挽回患者的一条性命。

同时这一病例还暴露出更多其他问题：

「剖宫取胎术」根本没有手术指征。参与手术讨论的另一名医生暂停执业行为 6 个月；

止血困难的情况下，腹腔宫腔填塞纱布是临床常见方法，纱布一般会在病情稳定之后取出。但手术结束，台上的医护没有一人彻底清点纱布。

术后患者症状进行性加重，就诊多家医院也未能进行及时处理，未能发现纱布存在。后续诊疗医院未按疑难疾病采取进一步诊断措施，承担轻微责任。

There is no right way to do a wrong thing.

（决定错了，就做不对事）

当对患者使用了错误的手术方式，在手术中出现问题（6 小时手术、出血、变更手术方式子宫次全切除、手术中遗留纱布）后，一系列的错误叠加直到不可逆。

3 块纱布仅是这一病例中的最荒谬的一点。

如果不是这 3 块纱布，患者可能不会死去。

但同时也不会有人发现，这么多本不应在医院发生的错误。

如临深渊、如履薄冰

彻底止血，生理盐水冲洗盆腔干净，清理腹、盆腔干净，清点纱布器械无误。

这是涉事医院手术记录上，有关手术结束时的病程描述。

然后这句话的背后，是 1 条生命、3 块纱布、4 个多月的并发症、术后 146 天之后的患者死亡。

这背后的一切，值得我们反思。

来源：丁香园

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