患者性别：女

患者年龄：75岁

简要病史：患者因‘腹痛上腹疼痛2小时’于19:03急诊入院，急诊X片示右膈下游离气体，WBC29*109/L。

既往病史：有2型糖尿病多年，血糖控制可；

3年前因胃窦溃疡，行胃穿孔修补术，术中见胃窦部直径1.5cm穿孔，使用3-0 prolen 穿孔修补术，术后因腹腔感染、切口感染、肺部感染、感染性休克、多器官功能衰竭等原因，住院治疗35天，其中ICU治疗1周；

1年前，患者再次因‘突发上腹疼痛2小时’，诊断胃窦部穿孔，见穿孔直径0.5cm，使用7号丝线间断缝合关闭穿孔，再次因为切口感染等情况，住院时间34天，其中ICU1天。

体格检查：P 90次/分，血压159/80mmHg，急性面容，上腹部紧张，压痛、反跳痛。

辅助检查：

临床诊断：1.胃窦部溃疡并急性穿孔（第三次） 2.2型糖尿病 3.胆囊结石

23:30剖腹探查见：右上腹包裹性脓肿，胃窦部穿孔直径约3cm，黏膜与溃疡胃壁分离，可以原来的两次穿孔修补线结。

手术方式：大网膜填塞式穿孔修补？胃大部切除？其它方式？

思考：

1.术后是否会胃漏？这个是一个很严重的并发症，术中如何处理才是最佳方案？

2.消化性溃疡并穿孔，术后因为并发症第二次、第三次，甚至第四手术也遇到过，术中如何处理方可避免非计划二次手术？

3.曾经遇到过与消化性溃疡穿孔相关的并发症：死亡、胃漏、残端瘘、消化道梗阻、消化道出血等等，很多案例历历在目、终生难忘，大家关于消化性溃疡穿孔术后惨痛的案例经验有哪些？

4.手术过后，规范消化性溃疡内科治疗了吗？

带着问题，结合实际情况和既往理论知识，予行胃溃疡局部切除+修补术：探查幽门管无狭窄，胃管在胃腔内，切除疤痕组织，至胃黏膜与肌层为一层，且活动渗血，1号丝线间断缝合+肌层包埋，冲洗腹腔，外敷盖大网膜，留置双套管，腹壁切口双层缝合：腹膜、肌层、筋膜间断缝合+皮肤、脂肪层、带筋膜间断宽松缝合。

切除的疤痕组织：

修剪后的穿孔，更大了，看到胃黏膜（由于紧张中手术，忘了拍修补后的照片）：

术后病理：

术后查血，提示胃泌素升高，但CT未见肿物：

术后治疗经过：胃管一周，复查CT腹腔无异常，进流质2天，10天拔出腹腔引流管，第12天，切口三级/甲等愈合出院。

术后规范内科治疗，建议三月后复查胃镜，如果还有溃疡，建议胃大部切除。

三个月后复查胃镜：

这个结果，有点儿意外，是第一次行“胃溃疡切除+修补术”的最好收获！

急诊手术，我倾向于选择最简单有效的方法，最短时间内解决最主要问题。结合病人的基础疾病和既往情况，如果我上台，首选大网膜填塞修补。术中可取穿孔局部组织送检了解有无恶变，术后可规范内科治疗溃疡，必要时抗HP。 县级小医院普外科拙见，大家见笑。