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普通外科

关注今日:0 | 主题:961931
论坛首页  >  普通外科讨论版   >  病例讨论
该话题已被移动 - hlht , 2018-10-16 09:31
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有糖尿病基础的75岁女患,3年内的第3次巨大胃窦溃疡急性穿孔,手术方式如何选择?(日记,第一例胃组织部分切除术) [病例帖]

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楼主 hlht
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这个帖子发布于2年零267天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。

患者性别:女

患者年龄:75岁

简要病史:患者因‘腹痛上腹疼痛2小时’于19:03急诊入院,急诊X片示右膈下游离气体,WBC29*109/L。

既往病史:有2型糖尿病多年,血糖控制可;

3年前因胃窦溃疡,行胃穿孔修补术,术中见胃窦部直径1.5cm穿孔,使用3-0 prolen 穿孔修补术,术后因腹腔感染、切口感染、肺部感染、感染性休克、多器官功能衰竭等原因,住院治疗35天,其中ICU治疗1周;

1年前,患者再次因‘突发上腹疼痛2小时’,诊断胃窦部穿孔,见穿孔直径0.5cm,使用7号丝线间断缝合关闭穿孔,再次因为切口感染等情况,住院时间34天,其中ICU1天。


体格检查:P 90次/分,血压159/80mmHg,急性面容,上腹部紧张,压痛、反跳痛。


辅助检查:



临床诊断:1.胃窦部溃疡并急性穿孔(第三次) 2.2型糖尿病 3.胆囊结石


23:30剖腹探查见:右上腹包裹性脓肿,胃窦部穿孔直径约3cm,黏膜与溃疡胃壁分离,可以原来的两次穿孔修补线结。


手术方式:大网膜填塞式穿孔修补?胃大部切除?其它方式?


思考:

1.术后是否会胃漏?这个是一个很严重的并发症,术中如何处理才是最佳方案?


2.消化性溃疡并穿孔,术后因为并发症第二次、第三次,甚至第四手术也遇到过,术中如何处理方可避免非计划二次手术?


3.曾经遇到过与消化性溃疡穿孔相关的并发症:死亡、胃漏、残端瘘、消化道梗阻、消化道出血等等,很多案例历历在目、终生难忘,大家关于消化性溃疡穿孔术后惨痛的案例经验有哪些?


4.手术过后,规范消化性溃疡内科治疗了吗?


带着问题,结合实际情况和既往理论知识,予行胃溃疡局部切除+修补术:探查幽门管无狭窄,胃管在胃腔内,切除疤痕组织,至胃黏膜与肌层为一层,且活动渗血,1号丝线间断缝合+肌层包埋,冲洗腹腔,外敷盖大网膜,留置双套管,腹壁切口双层缝合:腹膜、肌层、筋膜间断缝合+皮肤、脂肪层、带筋膜间断宽松缝合。

切除的疤痕组织:

修剪后的穿孔,更大了,看到胃黏膜(由于紧张中手术,忘了拍修补后的照片):

术后病理:

术后查血,提示胃泌素升高,但CT未见肿物:


术后治疗经过:胃管一周,复查CT腹腔无异常,进流质2天,10天拔出腹腔引流管,第12天,切口三级/甲等愈合出院。


术后规范内科治疗,建议三月后复查胃镜,如果还有溃疡,建议胃大部切除。


三个月后复查胃镜:

这个结果,有点儿意外,是第一次行“胃溃疡切除+修补术”的最好收获!


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2018-04-30 17:19 来自 Android客户端 浏览 : 11230 回复 : 31
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hlht 编辑于 2018-10-16 09:31
  • • 被曝欠外债20亿、欠薪1年多,全院医护第2次游行讨薪!
楼主 hlht
hlht
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2018-04-30 17:50 来自 Android客户端
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hlht 编辑于 2018-05-01 00:38
  • • 临床要不要去做超声,超声科待遇怎么样?
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急诊手术,我倾向于选择最简单有效的方法,最短时间内解决最主要问题。结合病人的基础疾病和既往情况,如果我上台,首选大网膜填塞修补。术中可取穿孔局部组织送检了解有无恶变,术后可规范内科治疗溃疡,必要时抗HP。 县级小医院普外科拙见,大家见笑。

2018-04-30 17:53 来自 iPhone/iPad客户端
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指视下胃管放置十二指肠内,做术后鼻饲,局部病变切除修补,(术中必要时快速冰冻活检),再次用大网膜铺盖妥当固定,多处彻底充分引流,反复多次新鲜血浆,白蛋白支持,严格控制血糖,,,,

2018-04-30 18:27 来自 Android客户端
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