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普通外科

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切勿小看阑尾炎,也许他其实是…… [病例帖]

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楼主 天朗气清will
天朗气清will
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这个帖子发布于4年零13天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。

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小阑尾,大学问。

容易误诊为阑尾炎的 3 个病例分享,

发散你的思维,猜猜这 3 个「转移性右下腹痛」的原因是什么?

答案已公布。

病例一

患者性别:男;

患者年龄:10 岁;

简要病史:患者 13 小时前无明显诱因出现脐上疼痛,呈阵发性痛,尚可忍受,伴有恶心、呕吐,呕吐胃内容物,无血性液体,无畏寒、发热。于当地医院检查血常规 WBC 2 万多,考虑急性阑尾炎,给予抗感染、解痉止痛治疗,建议转上级医院治疗。

入院查体:精神差,倦怠,心肺(-),腹稍饱满,无胃肠型及蠕动波,全腹腹肌偏紧,全腹有压痛,反跳痛不确定(患儿不配合),腹部未触及包块,全腹有叩痛,肠鸣音弱。

检查:腹透见肠道少量液气平面,考虑肠梗阻。血常规 WBC 2.4 万,中性粒细胞百分比 90%。腹部 B 超:腹腔积液,肝胆、胰腺脾脏、肾、输尿管未见异常。

值班医生考虑急性腹膜炎,急性阑尾炎可能,故腹腔镜探查。刚打开腹膜,就见大量淡黄色清亮腹水涌出,首先闪入脑中的判断:不是阑尾炎,放置 5 mm腹腔镜,见腹腔内小肠广泛扩张充血,找到阑尾后炎症不明显,病灶在哪里?探查上腹腔很干净,胃、肝胆无异常,不知道如何决定,切阑尾吗?还是中转开腹?

最终值班医生如何抉择?结果如何?

答案:

最终和主任商量,决定切阑尾。在关腹之前再做最后一次探查,从回盲部逆行探查小肠,终于有了意外发现,距离回盲部约1米处小肠肠腔内有一条状异物,近端小肠扩张,远端小肠基本正常,终于确定腹痛元凶了,腔镜下我是处理不了,中转开腹,小切口提出小肠,纵行切开,竟然是粪石,约4cmx2.5cm,横行缝合,结束。

原帖链接:http://dxy.me/vuuyui

-------

病例二

患者性别:女;

患者年龄:58 岁;

简要病史:入院前 5 小时突发上腹痛,程度能忍受,逐渐转移至右下腹、中下腹,程度逐渐加重,难以忍受。无恶心、呕吐,伴畏寒、发热。

查体:体温 38℃,以麦氏点及中下腹压痛、肌紧张、反跳痛明显,右上腹肋缘下轻度压痛,Murphy 征弱阳性。左侧腹部软无压痛,肠鸣音弱。

辅助检查:WBC 1万2,N 90%;生化:转略升高,血淀粉酶 150 U/L 略升高。腹部 B 超:右下腹未见肿大阑尾,盆腔积液 4 cm,胆囊息肉样变,形态正常;肝胃之间微量积液 1 ~ 2 mm。腹部 DR 阴性。

初步诊断:急性腹膜炎,急腹症:急性阑尾炎?胃肠穿孔?胆囊息肉、急性胆囊炎

手术后情况如何?急腹症原因到底是什么?

答案:

处理:按阑尾手术选择直切口,单纯阑尾炎表现,盆腔褐色积液 700 ml,探查妇科、末端小肠,触诊上腹部均未能确诊。老大出差不在的情况下,关闭切口中转腹腔镜探查。发现胆囊体部浆膜下胆汁肿(类似血肿),并缓慢渗漏胆汁。颈部、胆总管正常,行 LC。术后放空胆汁,胆囊壁外观恢复正常。粘膜侧见 2 mm类似溃疡状粘膜缺损,漂浮物中见两粒 2 mm黄色胆固醇性息肉。术后病理:粘膜出血坏死伴穿孔。术后1周痊愈出院。

确诊:急性胆汁性腹膜炎、胆囊粘膜出血坏死伴隐匿性穿孔、胆固醇性胆囊息肉、急性胆囊炎

原帖链接:http://dxy.me/U77f6n

-------

病例三

患者性别:女;

患者年龄:47 岁;

简要病史:患者 7 小时前无明显诱因出现腹部疼痛,以脐部为主,为持续性钝痛,变换体位后疼痛不缓解,未行特殊处理。而后疼痛逐渐转移至右下腹,为持续性锐痛,无发热、畏寒,无恶心、呕吐,无反酸、烧心,急来我院后以「腹痛待查」收住我科。

查体:T 37.6 ℃,P 84 次/分,R 20 次/分,BP 111/72 mmHg。心肺未及明显异常。腹平,右下腹腹肌稍紧,麦氏点压痛及反跳痛阳性,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,双肾无叩痛,肠鸣音正常。

辅助检查:WBC 1 万 3,N 89.8%,余无明显异常;肝肾功能电解质、血淀粉酶及肿瘤六项均无异常。心电图及胸片正常。腹部 B 超:右下腹混合回声团(卵巢来源待排,建议进一步检查)。腹部 CT 见图片。


予以禁食水、抗感染、止痛及补液支持治疗,患者腹痛症状无明显缓解,且当天下午开始出现高热,最高 39.4℃,当天请妇科会诊后,综合意见考虑腹腔镜探查。

答案:

腹腔镜探查见:部分小肠与腹壁粘连,表面布满脓苔,分解肠粘连,显露腹腔空间,肝周、脾周、髂窝及盆腔均见黄色脓液,肠管粘连呈团,表面布满脓苔。分解肠粘连,显露子宫,见子宫表面布满脓苔,前壁一大小约3cm肌瘤样凸起,右输卵管增粗,呈腊肠样,质腐、脆,失去正常形态,增粗的输卵管包绕卵巢呈团块状,分解粘连中见卵巢与输卵管团块中大量脓液溢出,左附件形态正常。阑尾浆膜充血,疏松粘连与腹壁,未见穿孔。

病检结果示:右侧输卵管粘膜慢性炎伴急性化脓性炎,局灶坏死。右侧破碎卵巢组织,间质出血显著。

原帖链接:http://dxy.me/jmYz6b 

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2017-01-16 16:28 浏览 : 70709 回复 : 93
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dxy_cujv48r8 编辑于 2020-04-14 15:01
  • • 首套【肺石医生】表情上架啦,一起斗图吧!
皮皮虾1995
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学习了,等答案,阑尾炎确实不可轻视啊!

2017-01-16 16:59
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这些容易误诊为阑尾炎的疾病,确实见了就不会忘,学习前人的经验,以后工作中可以少踩坑!谢谢楼主!

2017-01-16 17:01
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阑尾炎的诊断难于治疗
2017-01-16 17:04 来自 Android客户端
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