患者性别：男
患者年龄：32岁
简要病史：右下腹痛2天余近1天疼痛减轻

体格检查：右下腹深压痛

辅助检查：彩超未见明显阑尾回声，阑尾区探及范围约52×26mm混合性回声团块边界不清，内以实性为主，周边见不规则无回声区，内透声差。

临床诊断：急性化脓性阑尾炎
治疗经过：手术

进镜探查，右髂窝.结肠旁沟积脓，盲肠充血，水肿，僵硬

腹腔内可见可见粪石一枚，花生米大小

侧腹膜为部分脓肿壁

分离后初见阑尾轮廓及穿孔部位

阑尾尖部粘连固定，逆行切除，根部7号丝线双重结扎

钝锐结合向尖部游离

切除后局部冲洗

术后病理

总结：

      1.本例采用脐上缘10mm作为观察孔，反麦氏点作为主操作孔，脐与耻骨联合中下1/3偏右作为辅助操作孔，阑尾内外侧游离后反麦氏点分离钳分离，由于阑尾与器械夹角太小，洞只能打到阑尾体部，没办法又在腹直肌外缘平脐再打一个10mm戳卡，分析：术前还是仔细查体，压痛点一般就是阑尾尖部的位置，在麦氏点的哪个方位，以及闭孔内肌试验、腰大肌试验，一则对阑尾位置心里有个大概，二则对开腹或腔镜的切口选择都有指导意义；结肠充气试验对于不是多么典型的阑尾炎来说可以增加你的诊断的信心；术中探查，如阑尾炎症轻，较易显露，个人感觉采用脐下1/3与反麦氏点操作孔比较顺手，可以全程坐着做，如果不易显露，后位，可能还是脐下1/3与腹直肌外缘平脐好操作些；

      2.术中仔细耐心操作，左手配合很重要，个别操作由左手来完成，比如掏线，如果左手送右手掏，右手器械往往不容易露头，改由右手送左手掏左手器械看得很清楚，打结时线头预先放在容易钳夹的部位；

      3.因阑尾粗大，目测直径在1cm以上，还有粪石，于是用半个手套从腹直肌外缘平脐孔取出来的，仔细想手套进入腹腔也会污染，戳孔一样污染，而且阑尾在手套内蜷曲，很难取出体外；把阑尾剪碎吧病人面前又不好看，再说腹腔内剪万一术中气腹、麻醉、镜子等问题，找不到怎么办？手套内剪又有手套剪破可能，像这种不能经由戳卡直接出来的不知道有什么好办法？

      4.10mm的戳卡孔常规筋膜层缝合，普通针比较费劲，把中圆针弯成鱼钩状就容易多了，自己总结了好久，其实这点在池主任《腹腔镜结直肠肿瘤手术学》里有说到，所以说多看前辈们的书，他们的经验直接拿来用会少走很多弯路；

      5.本例腹直肌外缘平脐戳孔术后4天出现少量渗出，淡血性，不是脓，不排除感染，但估计还是术中戳卡进出好几次物理损伤可能大些，如皮肤切口太小，戳孔时阻力大，有可能造成腹腔脏器损伤，太大皮肤与戳卡不能紧密贴合，一则可能漏气，再则可能戳卡进入太多影响操作，或者脱出，可以在戳卡上套一小截橡胶管然后再放戳卡（防止进入太多），放好了缝线固定（防止脱出）；这个是从南方疝论坛学的；

      6.术后再回顾病史，疼痛减轻时考虑阑尾已经穿孔，临床上好多病例问病史时病人会有不合常规的症状、体征描述，术前往往没能得到充分重视，术中或术后再仔细分析往往会有豁然开朗的感觉，比如腹膜炎消化道穿孔的病号，不是经典的上腹痛扩散至全腹，而是下腹痛再扩散至全腹的，当你以为是上消化道穿孔开进去的时候有可能发现是一肚子大便......