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永不放弃：由一例复杂危重病例诊治经过引发的感想

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今天为大家展示一个极其复杂的危重病例，万幸的是，患者历经坎坷非常艰辛地挺了过来，从这个病例中，希望所有从医人员、非从医人员都能有所收获。

病例介绍

这则病例由 David Esmer Sanchez 教授报道，近期发表在 Surgery 杂志上，其大致内容如下。

患者 34 岁，女性，因急性腹痛，伴有脓毒症入院。6 天前患者因盆腔子宫内膜异位症行电灼术治疗。注：子宫内膜异位症是是妇产科常见病，其具体指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位。

急行腹部 CT，结果提示：腹腔游离气体和腹腔积液。患者病情危急，遂予急症剖腹探查。

术中证实为：继发性腹膜炎伴回肠穿孔。遂于近回盲瓣 20 cm 处进行回肠造口。

然而患者术后恢复不太顺利，病情不断恶化，又先后进行了 3 次开腹手术。病情最终进展为腹壁坏死性筋膜炎，需要大范围清创。

之后，主治医生采用封闭负压吸引辅助闭合术治疗该患者，然而患者又合并多个肠空气瘘（图 1），表现为肠管破裂，肠瘘口直接暴露空气中。

图 1 严重腹部脓毒症腹腔开放出现多个肠空气瘘

由于周围没有皮肤、皮下组织、大网膜、其它肠管等组织的覆盖，这样肠液由瘘口流出会直接污染腹腔开放创面（图 2）。

图 2 肠空气瘘导致腹腔 开放创面污染明显（图片来自参考文献 1）

在接下来的 3 个月肠外营养支持中，该患者又并发中心静脉导管相关血流感染、菌血症和肺炎等多重感染和肺栓塞等并发症，随即转入重症监护病房。

经高强度积极的支持治疗，患者病情逐渐趋于稳定，主治医生再次予手术探查，共行 2 次肠切除术。第一次切除约 70 cm 的小肠，切除始于距 Treitz 韧带 150 cm 处；第二次切除约 20 cm，始于第一次切除远端 50 cm 处，包括所有剩余的小肠直到终末回肠造口处。

接着，在距离 Treitz 韧带 150 和 200 cm 处，缝合肠管以恢复其连续性，术后患者共剩小肠约 220 cm。这 2 次肠切除术切除了所有的肠气瘘。

最后，采用前入路组织结构分离技术封闭腹壁。这一次术后恢复较顺利，患者于术后 14 天出院，出院时可正常饮食。

术后 6 月，该患者恢复良好，营养状态佳，无腹泻发生。图 3 示术后 6 月患者腹壁愈合良好。

图 3 术后 6 月患者腹壁愈合情况

该例患者病情曲折复杂，诊治过程中还伴发多种并发症，所幸最后在全体医护的努力下，患者恢复良好，顺利出院。

反思

有人可能会问：怎么会出现这么多问题，是不是治疗、护理方案技术上存在差错？

这一点原文中并未提交，咱们暂不过多猜测。但是，相信各位也遇到过类似的「邪门」的情况，明明是不太复杂的疾病，按照当前非常成熟且规范的方案治疗处理了，可患者就是出现了这样那样的并发症，且往往祸不单行，令人棘手头痛、难以处理。

而当患者病情三番五次恶化，眼看危及生命时，你是如何抉择的？是请教上级医师、同时紧守病床严密观察积极治疗，还是不再尝试，而是建议尽快转入其他医院？或者是告诉家属其花费巨大且很可能预后不良，委婉地劝其放弃，以免人财两空？

做个小测试，如果这个患者是在你的医院，主治医生是你，在其疾病发展到进入 ICU 病房时，你最可能做出的选择是下列哪一个？

A. 继续积极治疗，勇于承担风险（翻阅文献、请名医会诊、多学科会诊）

B. 建议转入上级医院（我所在医院级别低、诊疗水平有限、或许上级医院有我不知道的好方案）

C. 建议转入其他医院（本院虽治疗该病及其并发症的资质，但该患者医疗风险太高）

D. 委婉建议家属放弃（花费巨大、预后不良，很可能人财两空）

E. 其他（可在留言区发表观点）

其实这样一个选择题不仅是对医生的拷问，更反映出了当前医疗社会环境所结的恶果。因为，选择哪一个更尊重生命每个人都非常清楚，那么，又是谁造成了这么简单的选择题变得艰难了呢？

正如本文原标题所说，永不放弃。一名好医生，在遇到难治性患者时，一定会抱有信心，给自己、病人及其家属以共同对抗病魔的信心。我们都希望这样的医生越多越好，有没有谁扪心自问，我们为造就这样的医生创造出适宜的土壤了吗？

永不放弃，是双向的。若早早地放弃了对医生的信任，又能如何识得他的一片好心。

雾霾来了，等风；医生走了，等死。

参考文献

[1] 王革非, 任建安, 黎介寿. 腹腔开放合并肠空气瘘的防治 [J]. 创伤外科杂志, 2016, 18(7): 389-392.