今天给大家带来的是桌子的腹腔镜解说系列的第一集。

该手术由本人操作、讲解，在丁香园网站首发，转载请注明出处。

手术开始前，先简单介绍下我的能量武器，电刀。术中使用的是单极电刀，电切模式选择的混切2，35W。电凝也是35W。电钩的头坏掉了（绝缘的部分破了一块），这个对手术造成了影响，这个影响大家会在后面看到。

本次手术用的三孔法，三孔分别位于脐上（如果患者肚脐和剑突的距离很短，我们选择脐下，如果下腹，盆腔做过手术，则尽量选择脐上）剑突下和右上腹。气腹压力13mm水柱，进气流量3L/分。

初学者通常觉得四孔法会更容易上手，但本人医院条件有限，找不到助手，医院规定不允许护士扶镜，所以桌子是直接从三孔法上手。很多时候，有些客观原因促使着我们更快成长，不是吗。

我们直接从做好戳孔开始。进入腹腔开始手术，第一步就是观察。我们可以看到胆囊周围没有粘连，胆囊没有充血水肿，提起胆囊可以看到三角区结构清晰，胆总管和胆囊管都能看到，胆囊血管隐约可见，这个手术超级简单有木有。我们还可以看到肝脏很嫩，有很多黄色的脂肪颗粒，患者的脂肪肝比较重。这是一个异常情况，每个手术中的异常情况的发现，一定要首先想想这个异常情况对我们手术有什么影响，（肝硬化和胆管裸露在肝表面的病人就问你怕不怕）脂肪肝对手术操作基本上没有影响，运气不错！

既然是简单的手术，我们需要给自己定个小目标，比如我做简单的胆囊，目标是从开始解剖到胆囊切下控制在20分钟内，胆囊不能破，出血量少于一张小纱条。

我们先解剖胆囊三角，解剖胆囊三角是这个手术的关键点，有些文章作者认为要从后胆囊三角开始解剖，我个人认为，哪里好做就先做哪里。先切开浆膜，电钩采用混切2模式，有人喜欢用电凝模式以减少出血，在保证不出血的情况下，电切无疑对周围组织的热灼伤更轻一些。在用电钩的时候一定要注意电钩的方向和手上力道的方向，切忌将电钩用力的方向指向胆管。

打开胆囊三角前方的浆膜，我选择的位置距离胆总管比较远，初学者这样做就可以了，就这一例病人，选择更靠近胆总管的位置会更好。

用电钩切开胆囊三角前方的浆膜，只需要注意2点，1、只切浆膜，2、不要误伤周围组织，包括肝脏！

再继续切开胆囊三角后方的浆膜。

回到前方，继续向胆囊底方向切开浆膜，在这一段的操作中，我见过很多人会用电钩灼伤肝组织！为什么？我认为他们不是做不好，而是因为他们觉得无伤大雅，或者因为他们看到别人也是这样！千万不要有这样的思想，一个优秀的外科医生在手术过程中越是追求卓越，越是会遇到更多困难，想办法克服困难是我们进步的必经之路。

池畔教授说，很多时候我们能不能克服困难在于决心有多大！桌子也不只灌鸡汤，还有干货。此处技巧有3点，1，合适的电刀模式，混切比电凝好；2，控制手上的力道，动作轻柔，切开浆膜的过程中，九分靠电钩自己的切割作用，一分靠手上的力量；3，切开的瞬间松掉脚上开关。将以上技巧多加练习就不难做到。

做简单的手术是为做困难的手术做准备。这技法熟练以后，你还怕给肝表面有裸露胆管的患者做手术吗？

在视频中大家可以仔细看下（从01：55开始和03：15开始的操作），桌子在手术中没有因为操作的关系灼伤肝脏，但电钩前方的绝缘层破损，对肝脏有烧灼，实属无奈。

继续用电钩掏空胆囊三角。

在胆囊三角区的解剖中，桌子认为电刀的解剖比弯钳钝性分离更有优势。电刀的解剖出血更少，解剖清楚，支持钝性分离的人认为电钩在分离的过程中有潜在的损伤胆管的风险。桌子个人意见是，我们首先要熟悉手中的能量武器，（苹果都取消3.5mm插孔了，你还在坚持传统器械更好？）1，能用电切就不用电凝，2，能用低电量就不用高电量，3，减少持续输出时间，4，钝锐结合。

在 60W 的功率下单极电刀持续 1s 时间会造成平均 3.5 mm 的危险扩展，但是如果使用时间大于 2s，扩展范围则会超过 20 mm。        
 

我们选择的是35W，所有操作没有持续通电1s以上的，在1s内不能将浆膜切开的情况下，桌子都是分次用短时间的通电进行切开。

我们已经将胆囊三角区解剖完成，我们先看胆囊动脉，胆囊动脉通常在淋巴结旁，这个病人的胆囊动脉粗细比较正常，这意味着通常不会有比较粗大的胆囊动脉分支，如果分离出的胆囊动脉很细就要小心了，考虑有分支存在，如果很粗就仔细解剖看到血管是不是进胆囊，有没有进入肝脏，不要把右肝动脉结扎了。

胆囊管用2枚可吸收夹夹闭，远端用钛夹夹闭。

这里是我这个手术最不满意的部分，胆囊管结扎的位置距离胆总管有点远，我本可以做得更好的。

关于胆囊颈管结扎部位和胆总管距离的问题，我按照时间先后讲讲我的见闻和体会。

1、当我刚开始入行的时候，我的启蒙老师手术特别细致，那时候都做开腹，每个病人的胆囊颈管几乎都做到了骨骼化，胆囊颈管基本上在贴着胆总管1-3mm的地方切断。

2、我查阅了梅氏腹部外科学，作者本人表示，他不支持充分解剖胆囊颈管，作者认为该操作风险太大，收益很小。

3、成都第三人民医院大外科主任张抒主任医师指出：在他作为专家组成员多次参加鉴定医疗事故中遇到在分离胆囊管的过程中导致胆道损伤，但从没因为胆囊管残端结石要求鉴定的。

4、桌子就这个问题专门请教了华西医院胆道疾病专家李全生教授，李教授认为：胆道的损伤通常源于没看清！保持良好视野的情况下，胆管是不易损伤的，建议在有良好视野的情况下，尽可能的将胆囊残端留短些。

我现在的看法就是，初学者，做到图上这种程度就可以了，在熟练了之后，应该把胆囊颈解剖得更仔细些。

胆囊动脉近心端上可吸收夹一枚，远端可以直接电凝切断。

这是我最喜欢的部分，用电钩从三角区往胆囊底方向剥离胆囊。

在我刚接触LC手术的时候，电钩剥离胆囊通常是用钩的手法，但经过摸索，桌子认为直接用电凝剥离胆囊更有优势。才开始的时候可能容易出现胆囊破裂或者损伤肝脏出血，但熟练之后，做到不伤胆，不伤肝并不难。这个操作有几个好处。

1、省下一个助手牵引肝脏，三孔法必备。

2、我们经常会遇到困难的胆囊，无法使用钩的手法剥离，所以平时做简单的胆囊也是为剥离困难的胆囊做准备。

3、速度更快。

检测三角区的胆囊动脉残端和胆囊颈管残端。

用纱布条检测创面有无出血和漏胆。

看到纱布没有出血，没有漏胆。

完整视频      

备用高清完整视频