患者性别：男
患者年龄：47岁
简要病史：腹部胀痛1月余，加重伴黄疸5天。患者于一月余前无明显诱因出现腹部胀痛，于5天前加重，并出现黄疸，无腹部胀痛，无恶心呕吐，无发热寒战
体格检查：无特殊
辅助检查：（相关结果如下）

1. 血常规

2.生化

3.肿瘤标记物

4. B超

5. CT影像

6. CT报告

7. MRI影像

8. MRI报告

临床诊断：1. 梗阻性黄疸：原因待查； 2. 胆囊结石
治疗经过：（已行手术治疗，手术方式及术后病理暂不透露，请战友们提出诊断意见，如病变性质，及梗阻性黄疸原因）

请战友们讨论

@xinqunc @limin0909 @lightningwing @华夏览雄 

感谢众多战友们的讨论，大家说的都很有意义。现在公布患者的结果。

如部分战友所说，术前患者梗阻性黄疸的原因多考虑两种：1. 胆总管结石（基于MRCP杯口征）；2. 恶性肿瘤（基于肿瘤标记物以及不太剧烈的疼痛）。我们的术前准备包括良性和恶性两种，手术方案为：先做腹腔镜探查，腹腔镜下胆道镜探查胆总管，如探查为结石，则行胆囊切除+胆总管探查+T管引流；如为胆管癌，则行胆管癌根治术或胰十二指肠切除术；如LC下无法确定良恶性，则需开腹探查是否做胰十二指肠切除术。术中胆道镜探查结果如下：

1. 胆道镜显示胆总管整个呈慢性炎症表现，胆汁颜色浑浊，胆总管下段小结石一枚（如下图）

2. 取出结石后，并未见胆汁很通畅的流出，胆管慢性炎症表现

3. 探查下段，乳头部通畅

4. 取出结石，行腹腔镜下胆囊切除+胆道镜胆道探查+T管引流术

目前患者恢复顺利。术后患者胆汁引流并不是很好，T管引流出胆汁约100ml/d，TBIL下降也不明显。术后第3天开始胆汁引流就比较通畅了，约450ml/d，黄疸及胆红素改善比较明显，患者应该可以于近期出院。

这个患者术前诊断的难点主要在于确诊黄疸的原因。该患者术中探查到如此重的胆管炎，但整个病史并未有发热及很严重的疼痛，反而表现更像一个恶性肿瘤导致胆道梗阻的症状，并且肿瘤标记物也上升的很明显。患者MRCP无法确切的显示结石，也是导致术前诊断困难的一个重要原因。这个患者术后的结石，更像是一些小的结石凝集而成一个大结石，可能这种结石并不能在影像学上确切显示，以后遇见这样的病人需要注意。同时，必须要在术前就考虑到各种可能性方能手术。@limin0909 @lightningwing @华夏览雄 @雪人的心 @hlht @liuyefeidao2010 @sujingwei @zhangfeifei1634 @Feng窝煤 @wangdadong