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普通外科

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一例医源性损伤致延迟胆漏（6个月）的病例思考 [病例帖]

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楼主 Zch1234567
Zch1234567
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这个帖子发布于5年零78天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
患者，男，66岁。于2015年5月25日因“间断上腹痛2月，加重伴发热半月”入市内某三甲医院。入院后上腹部CT提示1.考虑胆总管结石及肝总管内铸型结石并肝内胆管明显扩张，2.肝右叶胆管内小结石，胆囊大。并于2015年6月3日在全麻下行“腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术”，术后预防感染护肝对症治疗。术后两月行胆道镜检查，取出小结石一枚，T管造影检查后拔除T管。患者于5天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，未行治疗，两天前上腹部疼痛加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，于2015年11月28日03:00入住我科，入院后PE：T36.6℃，P100次/分，R20次/分，BP140/75mmHg。巩膜黄染，双下肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性罗音及哮鸣音。上腹及脐下见三个小切口疤痕。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音可。
入院肝功：ALT:441.5U/L ;AST:764.6U/L ;GGT:356.9U/L ; ALP:142.0U/L ;TBA:173.40umol/L ; TBIL:56.1umol/L ; DBIL:31.8umol/L ;
肝脏CT提示：肝内外胆管明显扩张，胆总管直径约2.1cm，腹腔未见明显积液。给予护肝解痉对症治疗后，患者于2015-11-28上午诉上腹部疼痛明显减轻，查体：腹软，剑突下轻微压痛，无反跳痛。
（如下图）
MRCP提示：肝内外胆管及胆总管明显扩张迂曲（肝内胆管最大径约2.15cm、胆总管最大径约2cm），胆总管下端稍狭窄、边缘欠光整。
（如下图）
考虑诊断：梗阻性黄疸原因待查：炎性狭窄？胆总管扩张，肝内外胆管。拟行剖腹探查，给予术前准备。经护肝对症治疗，患者未再诉腹痛加重，未见腹膜炎体征。
2015-11-29 14:48:41 肝功：ALT:229.2U/L ; AST:184.3U/L ; TBIL:46.7umol/L ; DBIL:26.4umol/L ; UREA:13.16mmol/L ; CREA:150.9umol/L ;
2015-11-30 10:53:24 肝功：ALT:133.5U/L ; AST:68.3U/L ; TBIL:30.1umol/L ; DBIL:14.3umol/L ; UREA:14.07mmol/L ; CREA:127.1umol/L ;
2015-12-1 11:50:37 肝功：ALT:75.8U/L ; AST:29.3U/L ; TBIL:9.6umol/L ; UREA:12.38mmol/L ;
患者连续三天肝功能持续好转，胆红素逐渐下降，猜测原因经解痉抗炎治疗胆总管下端狭窄梗阻稍好转所致。
但患者于2015年12月2日凌晨诉腹痛再次加重，并蔓延至下腹部，查体：腹肌稍紧，全腹压痛阳性，反跳痛阳性。查腹部彩超提示肝内外胆管扩张，胆总管上段内径约1.1cm，中下段显示不清。下腹部见前后径约5.8cm的液性暗区。故急诊于2015年12月2日在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔胆汁样积液量约1000ml，肝脏与网膜组织粘连紧密，松解粘连发现胆总管原T管处破口未愈合，见胆汁流出，未见明显胆总管与腹壁间的纤维窦道形成。最细胆道探子探查胆总管，经胆总管下端无法进入十二指肠。术中给予修补胆总管破口，“T”管引流。拟二次手术解决胆总管下端狭窄。
该病例属于少见的胆总管术后延迟胆漏的病例，该例病人术后两月胆道镜取石后拔除T管，四个月后胆总管下端严重狭窄，经原T管处胆漏，并未见通常所见的胆总管与腹壁间的纤维窦道形成。
回顾思考：
1.该例病人术后拔T管时机是否合适？
2.胆总管下端严重狭窄原因？
3.是否存在腹腔镜胆总管手术时的损伤？
4.如何避免类似情况发生？
还请同道高手们不吝解答。
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2015-12-14 20:28 来自 iPhone/iPad客户端 浏览 : 14766 回复 : 35
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曾经遇到2例患者，胆总管结石，T管引流术后六周（我们医院常规6周拔），顺利拔除T管约1小时后出现胆汁性腹膜炎，于T管窦道插入细管引流后好转，未再次手术。不知如何预判是否窦道形成。楼主所提问题，没有经验，无法回答，等待大师解释。
2015-12-15 15:52 来自 Android客户端
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楼主 Zch1234567
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我想是不是高频电刀热灼伤后胆管延迟坏死不愈合所致
2015-12-16 09:30 来自 iPhone/iPad客户端
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这个病例还是有奇怪的地方，从病史来看，胆汁外漏恐怕已经有几天了，胆红素持续下降应该是已经胆汁漏入腹腔造成，但被包裹患者未有明显不适，否则你很难解释12.1 中午胆红素完全正常，过了不到一天就出现1000ml的胆汁漏入腹腔，也不能解释术中为何导子进入不了十二指肠。胆道扩张到这个样子下端应该不是很通畅，乳头瘢痕吗？贵院术中有胆道镜探查吗，是否存在恶性病变可能？
窦道可以在数天内消失为粘连，看不到窦道也属正常。2个月拔管，时间上来讲是足够了。
2015-12-16 20:31
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