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【原创】血管外科常见急诊识别及处理

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普外科

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1楼

这个帖子发布于7年零348天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

本人轮转住院医师一名，刚轮转到血管外科，限于作者所在医院等级及规模，血管外科的急诊病患甚是不少，其中更是重病患不少，且大部分都是那种到了生命的终末期，每每让你看了都要为之恻然的。但这些都是题外话，在这个医疗环境日益恶劣的社会了，作为一名轮转的，或者是初进血管殿堂的大夫，怎样尽快的掌握血管外科常见的疾病诊断及处理，甚为重要。结合自己在轮转的过程中、收管病患的过程中、病房急诊值班一线工作中的点点收获，写成此文，与初学者一起共勉。

说到血管外科的急诊，那就必然要先理解血管外科病房所收治的各类病患种类，主要是：一、动脉疾病：动脉扩张性疾病，包括动脉瘤、夹层动脉瘤、假性动脉瘤等；动脉缺血性疾病，包括动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞、动脉狭窄、肠系膜病变等；二、静脉疾病：静脉曲张、静脉血栓形成、布加综合征等等；三、一些少见的、但依然归属血管外科范畴的疾病，如动静脉漏、外周血管畸形等。而这几类疾病中，很多都是慢性进展的疾病，也就是医学上所说的择期手术范畴，真的要急诊就诊的，无非就是一下几类：

一：下肢深静脉血栓

如果急诊突然呼叫病房值班，说有一老年患者，突发的单侧下肢肿胀并伴疼，下地时加重，抬高患肢可缓解，既往有手术、或长期卧床等病史时，那咱们首先要考虑到什么疾病呢？

对，这就是下肢深静脉血栓，这是基层医院、甚至大部分医院所能见到的血管外科急症之一，但随着近年来大家认识水平的提高及预防措施的到位，发病率有缓慢下降的趋势。但下降不等于说没有，无论是在急诊，还是平常病房的诊疗中，这都是我们常见的、并且在大手术常向患者及家属充分交代的病种。

急诊不同于病房，我们在急诊的时候，更多的首先接触的、了解的是患者、家属的主诉及我们所看到的体征。所以我们看到这样一个急诊时，首先就要确定是否是下肢深静脉血栓，是的话可能性有多大？一般来讲，这类病人一般起病比较急，患肢肿胀、疼痛、发硬、局部皮肤张力增高、患肢下垂后疼痛往往加重，常伴有发热等症状，查体可沿着血管走行触摸到条索样物，局部皮肤呈青紫样，皮温增高，动脉搏动减弱等，如果既往病史近期有大手术、晚期癌症、长期卧床等，那基本上诊断就没错的了。

如果考虑诊断成立的话，那我们此时一定一定要做一件事：嘱患者尽可能的平卧，即使对于那些有心脏啊、脊柱啊等不能平卧的，也要尽量的平卧，同时下肢制动。这是重中之重，这在静脉血栓中的重要比其他任何的措施都要来的明显，来得有效。有时一抬高患肢，患者的胀痛缓解立竿见影，对你感恩戴德的，后面的事就好办很多了。

下一步我们就该明确病变的部位了，一般可以考虑行双下肢深静脉彩超明确，但要注意各医院的报告准确率不一，有时候还是要考虑自己去判断。建议大家行检查时同时查一个D-二聚体，根据发病的时间及D-二聚体的变化，可以简单的判断患肢并发肺栓塞等风险到底有多高，自己心里有个数，向患者、家属交代风险时不至于过轻或过重。

既然诊断明确的话，那下一步就要明确治疗方案了：

抗凝？溶栓？取栓？滤器？

这些个治疗方案各有各的利弊，但总的来说，无论走那条路，我们的目的都是一致的，都是要预防致死性的PE、预防血栓复发、预防血栓后遗症。

而在急诊，我们能做的东西其实不多，但我们能做的其实也能很有效。

首先，一定要让患者卧床休息，这样做的目的是可以使血栓贴附于血管内膜上，以来减轻局部的疼痛，二来促使炎症反应消退。只有情况平稳了，我们才有时间和机会去进行下面那些抗凝、溶栓、取栓等操作。卧床期间避免憋气、用力的动作，防止栓子脱落导致PE等。嘱患者患肢抬高，一般高于心脏平面20到30厘米就够了。卧床一到两周后根据症状可以考虑下床活动，并根据病情决定是否使用弹力袜的辅助东东。

其次，药物治疗。这是深静脉血栓形成的主要疗法，正确的、早起的抗凝药物应用可以减低肺栓塞的并发率及静脉血栓形成的后遗症，它的主要作用在于防止已经形成的血栓继续生长及其他部位的血栓形成，并且可以促使已经栓塞的静脉迅速的再通。

可以考虑的药物主要有：普通肝素、低分子肝素、华法林、还有其他一些新型药物，在这里主要介绍两种药物的应用，其他的急诊用到的机会不多：

普通静脉肝素泵：5000单位初始剂量，然后给予静脉肝素持续泵入，12500U入50ml液体，2.1ml/h＝12500u/d，有以下情况要减量（2周内外科手术、活动性消化道溃疡、近期卒中、血小板＜15万/ml、其它出血风险等）

每4-6小时监测aPTT，＜1.5倍增加肝素用量，＞2.3倍减少用量，文献上显示急性DVT治疗初始1天内的aPTT是否达标与PTS的发生有显著相关，所以强烈推荐早期足量的静脉抗凝。

低分子肝素（LWMH）：它与普通肝素的区别主要在于生物活性增加（皮下注射后，＞90%的生物利用度）、半衰期延长、清除期可估计、可直接灭活血小板结合的Xa因子，减少血小板作用，减少效果渗透性、无需实验室检查监测、对DVT的治疗效果和出血风险基本相当、门诊用药同样安全

我们科室的常规建议用量是0.1ml/10kg q12h，对肾脏没有重要损害，只要是肾功能好的都可以放心使用。

其他的如香豆素类抗凝剂（华发林），开始使用的时候需要和肝素类药物重叠至少3天，以便减少华发林使用后导致的C蛋白降低，并在这个时间内等待体内的Vit K消耗，定期检测INR并控制在2-3之间，因为这个药物受其他因素影响较大，比如药物、饮食等，所以使用前一定要确认患者是否方便抽血检验，对于不能定期检测的患者，慎用慎用！

既然抗凝是防止血液凝固的，而且用中国的一句古话来说，是药三分毒，也就是说无论是什么药物，只要过量了都会对机体造成一定的副作用，抗凝药也不例外，抗凝的副作用主要表现为出血、血小板减少性血栓、骨炎、坏死性皮炎，其中前两者经停药后都能迅速的恢复，不用过分担心。

在这里必须要明确一点，DVT的远期忧虑不再是静脉通畅问题，而是静脉瓣膜功能问题。静脉的交通支是非常丰富的，只要有足够的时间总能形成足够的侧枝循环，但如果瓣膜出现问题，那问题将会非常的复杂。

溶栓治疗，但溶栓对于DVT的治疗效果仍处于争议，有些专家认为溶栓可以减少PTS的发生，尽快地改善症状，但有一点我们不可否认：溶栓会显著增加出血的风险，尤其是全身性溶栓，所以7^thACCP建议：仅对有可能出现危及肢体时才行溶栓治疗（2C），但缺少RCTs支持。总结科室既往的经验，可以考虑进行导管内溶栓，但其中对于溶栓药物的选择、剂量的选择、时间的选择、持续静脉泵入抑或脉冲泵入等，都没有收集到最终一个比较好的数据，并且因为溶栓导致的穿刺点出血、甚至致命性的颅内出血均未有良好的解决办法，所以在这里不向大家推荐，有兴趣的朋友可以交流一下经验。

手术取栓，手术取栓相对来说在动脉系统使用比较成熟，效果也显著，在静脉系统，则需要相对慎重的选择手术适应症，感觉对于那些肢体严重肿胀，甚至出现股青肿和股白肿得患者，如果不积极取栓，可能威胁肢体者可以积极考虑手术取栓。手术时机最好<3天，不超过7天，因为时间再长，容易与血管内膜形成比较紧密的粘连，效果不明显，增加手术难度。术中注意关闭股总静脉切口后行大隐静脉-股浅动脉端侧吻合（AVF），术后6周关闭AVF，手术或弹簧栓关闭。在经验丰富的医师，手术取栓的成功率还是比较乐观的。远期的通畅率也是有一定保证的，相对于大静脉来说，小静脉的通畅率要低很多。

对于股青肿患者，放宽行股筋膜室切开的指征、使用动静脉瘘（AVF）、术后早期在压力袜辅助下活动、术后严密监测抗凝

说到下肢深静脉血栓，不得不说到一个重要的武器：静脉滤器。这个武器近年来进展的还不错，但总有的医师把握不住什么时候该放滤器，或者对滤器的放置有一定的顾虑。所以我粗略的说说这个东西的应用：首先为什么需要滤器？

在高危的患者中使用滤器可以有效预防PE，尤其是致死性PE的发生，这个已经被很多的大牛们证实了，大家不妨搜搜

第二：什么时候使用滤器？

它的绝对指征是：抗凝禁忌、正规抗凝中血栓复发或加重、抗凝严重并发症导致无法抗凝、肺栓塞栓子切除术等。

而对于大的孤立漂浮性髂股静脉血栓、心肺功能储备差、无法规律抗凝等，我们也推荐使用。对于其他的，比如用什么型号的、怎么使用等等，就已经不是急诊所需要解决的问题了。

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2013-02-06 16:58 浏览 : 11174 回复 : 39

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2楼

二：如果某一天急诊呼叫值班，就说有一老年男性，突发单侧下肢麻木、疼痛，查体提示下肢皮肤颜色发青紫，略有花斑，那我们应该最先考虑什么疾病呢？

有经验血管外科医师心里肯定会飘过一个名词？急性下肢动脉缺血（血栓/栓塞），对下面我要简单说的就是急性下肢动脉缺血。

急性下肢缺血就是因为各种的原因，导致下肢血管突然的减少而导致的血管急症，常常是因为各种来源的栓子随着血流冲入并停留在口径与栓子大小相似的动脉腔内，造成血流阻塞，临床症状的轻重完全取决于缺血的严重程度，病情进展迅速，动脉缺血痉挛后产生毒性代谢产物，会随残存血流进入心脏，引起恶性心律失常，血管通透性增高，导致组织液外漏，组织水肿，甚至出现高钾血症、酸中毒、休克等等严重并发症等，预后严重，需积极处理。

栓子的来源极为重要，因为影响了手术、或者药物治疗的疗效。栓子大部分都是来源于心脏，所以既往的病史相当重要。

临床表现主要表现为6P：Pain、Pulselessness、Pallor、Paresthesia、Paralysis、Poikilothermia

（疼痛、无脉、长白、感觉异常、麻痹、皮温变低）

疼痛：疼痛顽固而强烈，常由肢体远端部位向近端发展，常因为疼痛处于轻度的强迫体位

无脉：因为动脉栓塞或痉挛，导致栓塞远端动脉搏动减弱，近端动脉搏动代偿性增强

苍白：因为肢体缺血导致肢体发白，甚至出现花斑等，出现花斑高度提示预后不良，因为据经验，皮肤是最后坏死的，若皮肤都已经坏死，则皮肤底下可能出现你所想象不到的情况。

感觉异常：因为神经缺血导致神经细胞坏死，感觉异常

麻痹：运动神经缺血坏死的表现，出现麻痹提示肌肉及神经缺血不可逆，是病情严重的标志

肢体皮温下降：一般皮温下降平面比栓塞平面低一掌距离

还有两种类型比较特殊的动脉血栓想特别的和大家说说

主动脉骑跨栓：腹主动脉分叉处栓塞，起病急骤而严重，表现为双下肢突发的疼痛、运动感觉障碍，变温带大概是在双侧的大腿及臀部，病死率极高

蓝指综合症：微小栓子脱落致使远端足趾等变蓝

如果遇到这种病人的话，积极术前准备，手术处理，也许还有一丝保存肢体的希望。

首先是要判断栓塞的平面，可以行B超、下肢CTA、MRA等检查帮助评估。取那种检查的话取决于各医院的具体情况，

处理：

动脉栓塞诊断明确的话，立即开始抗凝，手术或取栓后仍继续抗凝

积极抗血小板治疗

可以考虑使用缓解血管痉挛的药物，缓解血管痉挛，缓解疼痛

积极治疗原发病，比如房颤、心肌梗塞等

监测血钾、肌红蛋白、尿量等，慎防肌肾综合征

手术取栓是经典的方式，但近年来腔内介入溶栓也进展很快。

2013-02-06 16:59