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普通外科

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论坛首页  >  普通外科讨论版   >  乳腺/甲状腺
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【学习帖] 甲状腺癌相关问题读书笔记

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楼主 jcals
jcals
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这个帖子发布于16年零71天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
鉴于最近关于甲癌的探讨较多，帖子也比较分散，偶整理了一些关于甲癌在诊断、治疗过程中常遇到的一些问题，把他归纳了一下，也算读书笔记吧。观点均来自参考书，能够代表我国目前临床对甲癌的诊治观点。也希望本版战友继续补充一些新的内容。
偶帖完后欢迎跟贴！
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2004-12-20 21:36 浏览 : 26250 回复 : 138
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jcals 编辑于 2005-02-19 00:55
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楼主 jcals
jcals
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（一）、甲状腺乳头状癌；
概述；
乳头状癌是甲状腺恶性肿瘤中最常见的一种。占50％－70％。在乳头状癌灶中，1/3-1/2的病人有淋巴细胞浸润。病灶以外的正常甲状腺组织中，通常没有淋巴细胞浸润。
乳头状癌的切除标本中常可见距原发灶相当远，甚至对侧腺叶内有微播散灶，有文献报到在仔细检查时可见于90％的标本中，难以区别是腺内淋巴道播散的结果还是多中心灶肿瘤。
乳头状癌有明显的区域淋巴结浸润倾向。手术时大约50％以上的病例有明显的区域淋巴结转移。切除的标本仔细检查颈部淋巴结转移率可高达90％。
乳头状癌的远处转移通常发生在肺、颅骨和软组织。
不管乳头状癌的结构如何远处转移灶常常是乳头状和滤泡状混合或以滤泡形式为主。
诊断；
乳头状癌在临床上常有甲状腺区的孤立性结节，直径多在
1cm以上。肿块质较硬、边界不清，随吞咽功动作上下活动度小，不易
被推动，基底活动差。在B超下多呈实性肿块，少数为囊性或
囊实性。核素检查多为冷结节，少数为凉或冷结节。
隐匿性乳头状癌也不少见，近年来国内外均有不少病例报道。
但在20年前。还主要局限于尸检。隐匿癌是指直径《1cm、未能通
过体检或其他检查发现的癌；它常常是在其他疾病手术切除的标
本中经病理检查才得以诊断的；或隐匿癌已有颈淋巴结转移，通过
颈淋巴结活检才能诊断。颈淋巴结肿大常常是已有淋巴结转移隐匿性乳头状癌的唯一临床表现。有报道隐匿癌伴颈淋巴结转移者高达57％，且其术后10年生存率远低于因其他甲状腺疾病手术发现者。因此，对颈部淋巴结肿大，尤其是颈内静脉淋巴结肿大
者。要警惕甲状腺隐匿癌的可能性。也偶有这样的病人，一开始即表现为肺或骨转移。后证实是不典型的乳头状、滤泡状甲状腺织织，才表明转移癌是来自甲状腺。甲状腺内有一隐匿
性原发灶存在。
那些通过体检或其他铺助检查（不包括病理检查)发现的甲状
腺癌，即使肿瘤直经在1cm左右，也不能称之为隐匿癌。把这种癌
称为微小癌较为合适。
治疗；
乳头状癌以手术治疗为主，辅以术后甲状腺激素和I131治疗。
手术方式应按肿瘤分期而定，但存在不少争议。主要争议有两方面：
1、  甲状腺腺体的切除范围应是多少；
2、  是否行颈淋巴廓清术。
欧美文献强调手术治疗不必行颈部淋巴廓清术，以甲状腺全切除为治疗原则。其理由为；1、乳头状癌多中心性发生率高；
2术后复发主要是初次手术放过了腺内转移；
3、做与不做颈淋巴廓清，病人术后l0年生存率无大差别；
4、可避免腺体内残留癌转化为未分化癌；
5、利于术后I131检测和治疗。
但我国和日本多数学者主张行甲状腺次全或近全切除和颈淋巴廓清术。这样做可以减少并发症(甲状腺功能减迟和喉返神经损伤)的发生及避免颈淋巴结复发再手术。
因此。甲状腺癌发展过程中，甲状腺内转移和淋巴结转移都应引起重视，在选样手术方式时，应根据肿瘤的病理情况，即肿瘤的分期酌情而定。术中的冰冻切片一般对于术选择有指导意义。
临床分期与治疗；
I期癌(隐匿或微小癌)：甲状腺内的小结节、尤其是青少年患者，或发现不久的孤立结节、都必须立即予以切除。如肉眼观察无癌肿可疑，颈淋巴结亦无触及者，一般仅需作同侧甲状腺的次全切除．保留后面的包膜或仅保留少许甲状腺组织。一旦术后石蜡切片证实为癌也可不必再次手术，但如临床怀疑或针吸活检证实为甲状腺癌者一般应作病侧甲状腺叶的全切除。食管气管旁沟沟内的淋巴结也应当情除。这较甲状腺次全切除效果更好。尽管隐匿癌和微小癌的颈部淋巴结转移比较常见，但若不伴有颈部淋区结肿大，或术中冰冻切片证实肿大淋巴结并非有癌转移者。一般认为无需做预防性颈淋巴结清除术。
II期癌：此期宜做患侧甲状腺叶除。对侧腺叶大部切除或近
全叶切除，加保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经的简化颈清扫术。
但若肿瘤为包膜内型．不伴有颈淋巴结肿大者，也可不做预防性颈
清扫、术后给予甲状腺制剂．以抑制TSH分泌，减少其对甲状腺的刺激，可降低复发率。
III期癌(原发灶或颈淋巴结巴粘连固定)：手术切除除应更彻底。
切除范围应包括患侧甲状腺叶和对侧腺叶的次全除术。加同侧经典颈清扫
(连同颈内静脉和胸锁乳突肌的整块切除)，对侧颈淋巴结肿大时。应同时行简化颈清扫或 II期颈清扫。实践证明，III期癌经彻底切除后，10午生存率仍可达80％以上。
四期癌(已有远处转移)：目前的观点更趋于积极手术。切除全部甲状腺和双侧颈淋结清扫。对远处转移灶，尽量切除除，不能切除转移灶，术后行I131扫描。若肿瘤有摄碘功能，则以I131治疗。若无摄碘功能、服甲状腺制剂(以不引起医源甲状状腺功能亢进为度）。以抑制TSH分泌．使转移灶缩小。至少使其生长速度减慢。对不摄腆的转移灶．有人主张试用TSH来刺激共摄碘能力，经I131扫描证实其有摄碘能力后，再用I131治疗。
总之，对于乳头状甲状腺癌，虽有些病人的病期已晚，仍应持积极的态度行手术治疗，切除病变后，不少病例仍望获得较好的疗效。
预后；
甲状腺乳头状癌与其他病理类型的甲状腺癌相比预后是最好的。多数研究者指出乳头状癌总的术后10年生存率为90％左右。但也有认为乳头状癌预后不佳者也不少见 。该类癌的预后主要与以下因素有关；
1、  病人的年龄和性别，年龄在45岁以上的男性预后较差。
2、肿瘤组织分级，一般将分化型甲状腺癌分为3级：
1级，高分化；II级，中分化；III级，低分化。高分化者预后最好，低
分化者预后最差。
3、病期的早晚，包括病灶的大小、浸润及转移程
度．I、II期者预后较好，三、四期者预后较差。预后的好坏似与肿瘤的结构成分关系不大，—些文献报道预后也不受手术方式的影响。
2004-12-20 21:37
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（二）、甲状腺滤泡状癌；
概述；
甲状腺滤泡状癌占所有甲状腺癌的5％一20％。在流行性甲状腺肿地区，滤泡状癌所占的比例大一些。病人就诊时的平均年龄
为45—50岁，较乳头状癌的平均年龄稍大一些。但也有不少文献
技明，滤泡状癌病人就诊时年龄在35—40岁之间。女性患者是男
性患者的3倍。70％的滤泡状癌分化较好，有完整包膜者不易与滤泡状腺瘤
鉴别。细胞内DNA含量测定可能有助于鉴别诊断，低分化型约占
15％，癌块常较大(超过3cM)，多见于40岁以上的女性。由嗜酸性
细胞构成的嗜酸性细胞癌在滤泡状癌中占3％一9％，预后不佳。
由透明细胞构成的透明细胞癌，比较少见．恶性程度较高。
滤泡状癌侵犯淋巴系统较少，就诊时的淋巴结转移率约在
10％以下；但侵犯血管较多，就诊时远处转移率(血道转移)达
15％一20％；也有极少数病例可在腺体内播散形成卫星结节。滤泡
性癌是甲状腺恶性肿瘤中摄碘最多者，癌组织中TsH受体量约为
正常甲状腺组织的70％，这2个特点应用于治疗。
诊断；
滤泡状癌的临床表现与乳头状癌类似．但癌块一般较大，较少
局部淋巴结转移而较多远处转移(转移至肺、骨、肝等处)，而且有
远处转移灶较原发灶的发现为早。
滤泡状癌的诊断主要靠病理诊断．但病理学诊断有时也相当
困难。甲状腺穿刺细胞学检查常难以区分良性滤泡性腺瘤和滤泡
状腺癌，其假阴性率在20％以上，快速冰陈切片时误诊为良性腺
瘤者亦可达20％。包膜、血管(包括癌块内微血管)、淋巴管浸润是
恶性的指标，但并非所有的标本中都能见到，因此，对所有呈滤泡
性结构的肿瘤，即使细胞学或组织学检查结果为良性。仍需提高要警惕，血清Tg水平对诊断有—定帮助，肿瘤细胞DNA含量及其倍
体测定也可作为辅助指标，CEA 阳性率约35％．雌、孕激素受体
测定有时也试用于鉴别诊断．但阳性率不高。
治疗；
滤泡状癌的手术治疗原则与乳头状癌一致．似也有其特殊方
面。一般而言，对滤泡状癌甲状腺切除应力求彻底。已确诊者行患
则腺叶加峡部切除，对侧腺叶至少大部分切除，最好作全切或近全
切除；不能肯定为恶性时，也以患侧腺叶加峡部全切除为好。可减
少再次手术的难度。颈淋巴结巴已有转移时应清扫颈中区淋巴结。颈
中区以外淋巴结肿大时予以摘除；但滤泡状癌的局部淋巴结转移
较少见，实际上需要清扫须淋巴结者在10％以下。滤泡状癌的生
物学特性(摄碘、肿瘤细胞富有TsH受体)决定了手术后的I131治
疗和TSH抑制治疗(给于甲状腺素)是其治疗的重要组成部分、
I131治疗不仅对可能残留的原发癌有效．对局部复发和转移也有良
好作用，但其前提是最小甲状腺残留量(残留量为零最理想)，有效
多量腺组织残留时，必须先作残留腺体的杀灭治疗，然后I131才能
作用于肿瘤组织。必要时．加用“Co或高能X线对无法彻底切除
肿瘤作外照射也有一定的帮助。
监测；
甲状腺滤泡状癌和乳头状癌术后均需要严密随访观察和监
测，经过细致的体检和有关的辅助检查，可以及时发现复发和转移
的病灶，进行相应的治疗，近几年来把血清Tg的测定作为分化型
甲状腺癌的重要监测指标，一般术后2年内每6个月复查血清Tg
一次，以后每1—2年复查一次。滤泡状癌病人，如果已行甲状腺全
切除或术后用I131杀灭了残留甲状腺组织，血清Tg水平应该为o。
如大于0，提示有癌转移灶或残留。乳头状癌病人若血清Tg含量
大于10 ug／L，提示有癌复发或转移的可能，应严密检查，寻找病灶。
预后；
滤泡状癌的预后较乳头状癌差，但总体而言还属甲状腺癌中
预后较佳者。文献报道10年生存率为30％一60％。影响预后的因素是；
1、  有无完整包膜；
2、  癌组织分化程度；
3、  是否侵犯癌块以外的血管；
4、  有无远处转移。
如4项均有利于预后，10年生存率可达80％以上。
2004-12-20 21:40
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（三）、儿童和青少年分化型甲状腺癌
概述；
甲状腺癌占全身恶性肿瘤的比例高于成人，目前对甲状腺癌的诸多方面如在病理学、治疗、随防和预后因素等存有争议，在手术的类型、范围、I131治
疗的作用、甲状腺激素抑制疗法和外照射治疗上，观点颇不—致。
尤其对儿童和青少年甲状腺癌的治疗方面更有异议。
病因；
甲状腺癌的病因仍然不清。自身免疫性疾病可伴发甲状腺癌
据研究儿童滤泡状甲状腺癌同时存有有桥本甲状腺炎和Graves
病。此后也有认为乳头状癌易发生于桥本病者及甲状腺癌易发生
于有放疗史的人。1949年
Quimby和Werner报道甲亢的放射治疗后可能会发生甲状腺癌，
1950年这一看法已基本确定．并提出外放射剂量超过3Gy即构成
危险，这个危险剂量范围达到15Gy，在外照射后到癌发生，其潜
伏期长短不一。有人认为，放射线导致基因组发生损伤，使得某些细胞更
易于受致癌物的激发。在这预先DNA损伤的背景条件下，这些细
胞就发生恶性转化。儿童和青少年患者显示出对低剂量放射线更
有敏感性。TsH刺激导致甲状腺癌的确切机制尚不清
楚，然而，甲状腺在人体幼年时生长迅速，受TsH的影响非常大。
基于此，用甲状腺素抑制TsH刺激，就作为儿童期受外照射后可
能发生甲状腺肿癌的预防措施。总之，放射线的外照射和TsH刺激是现代认为导致或促发
儿童甲状腺癌的最大可能性因素。癌的发生必须有DNA发生改变
，在婴幼儿和学龄前儿童．甲状腺细胞有丝分裂率高，外照射导
致基因组损伤，在这一背景下、TSH对细胞活性的影响、若再加其
他因素的作用就可能进—步使细胞发生突变。
病理；
儿童期甲状腺癌70％—80％的病例是单纯乳头型或乳头成
分占优势的癌。近代研究发现乳头状与滤泡状混合癌占病例的
73％，并认为滤泡状成分是由乳头成分变异而来．因而此类应归乳
头状癌．纯乳头状痛占11％．纯滤泡状癌占9％，髓样癌占7％．没
有发现未分化癌的病例。Kodama等人从一组儿童甲状腺癌中观
察到，多数儿童甲状腺癌呈多灶性生长。这些病灶为多原发灶还是
腺体内的转移灶，目前还不能区别．但有人认为原发灶更趋向于纤
维化。
诊断；
儿童甲状腺癌的表现通常是以甲状腺肿块或颈部淋巴结肿大
(或二者均存在)为先躯，女性多见，男女之比为l：2.9。诊断时颈
部淋巴结转移和远处血行转移更为常见。儿童和青少年病人出现
孤立性甲状腺结节者，多可能是癌，其癌发生率为20％一80％。
细针抽吸细胞学检查有高达90％的诊断率。血清T3、T4、TSH、抗甲状腺球蛋白抗体(ATAS)和抗微粒体抗体(AMAS)对诊断甲状腺癌价值很小，当然．在怀疑有甲状腺炎时有价值。
碘和锝扫描有一定意义，TC99m和I131是极好的显像剂。对所有病人应行胸部拍片检查，以确定有否明显肺转移和气管受压椎移情况根据可选则CT检杏，以进一步了解气管、食管受侵情况，软组织受侵与否、颈部和纵隔的肿瘤范围。
治疗；
儿童和青少年甲状腺痛的手术治疗必须考虑到甲状腺内呈多
灶性可能及颈淋巴结和远处转移率高等因素。目前对手术切除他范围仍有争议，多数学者主张甲状腺手术以做近全切除为妥，不做甲状腺全切除术。其理由主要是甲状腺全切除术后甲状旁腺功能低下的危险性大，处理永久性甲状旁腺功能低下困难更大，由于需要
大剂量的钙和维生素D。常常使血清钙升不到2.2mmonl／L以上，
病人长期处于慢性低钙状态。做次全甲状腺切除时，甲状腺床处残
留甲状腺组织，若癌复发或出现转移灶，则可用的放射碘放射治疗。
以便根除残留甲状腺和治疗转移复发灶。故儿童甲状腺癌以近全切除甲状腺为
好。这样永久性甲状旁腺功能低下可明显降低。颈淋巴结行改良
颈清扫术，即原发病灶侧、气管前、气管旁、上中下颈静脉鞘和副神
经区域均清扫之，保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经。术中要探
查对侧情况，气管前和气管旁淋巴结应予清除。术后6周不用甲状腺素
替代治疗，而可行I131全身扫描，若扫描发现有残留病变，应给
予I131内照射治疗，以后按6个月复诊检查一次。在
扫描或用放射碘治疗后6周时间．再给病人甲状腺激素治疗。外放射不常用，化疗效果也不好。
预后；
儿童甲状腺癌预后较成人差。主要问题是颈部复发、区域淋巴结转移和远处转移
病人用I131治疗复发有良好效果。
总之，对儿童乳头状和滤泡状癌，即使它有广泛转移，其预后也是较好的，关键在于第1次手术的彻底性。近全甲状腺切除，既能保留甲状旁腺，防止水久性低血钙，又能较彻底切除病灶。并包括切除区域淋巴结；因此，近全甲状腺切除术是治疗儿童甲状腺癌的较
佳术式。有局部复发者可放射治疗。
2004-12-20 21:41
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