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【病例讨论】西南医院全院病理讨论——久违了！ [病例帖]

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楼主

蚂蚁9624

肝胆外科

铁杆站友

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1楼

这个帖子发布于8年零306天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

2012年3月22日晚，西南医院举行了一场别开生面的病理讨论会。老同志都说以前经常搞这种活动，病人死了，尸体解剖，全院病理讨论。现在愿意做尸体解剖的病人家属越来越少，开展不起来了。但是医生总要学习提高啊，就找活检病例来“拯救”。保密工作不好做，凡是送活检的都急切等结果，结果一出来就不用讨论了。

这例病人病情太复杂，经济原因不想继续查下去了，自动出院，病理结果对他来说已经无所谓。于是病理科的阎晓初教授，消化科的肖天利教授，成了“始作俑者”，只有他们二人知道结果，他们决定保密，连主管医生都不告诉，这才成功举办了一场全院病理讨论。

会场

听众

肖天利对主管医生（女）面授机宜，她到现在都不知道病理报告，有点委屈。

鲁医生介绍病情，真的像提请全院会诊一样，一点都没有提示、引导的成分。（可惜没把病情幻灯拍下来。很复杂，主要是全身淋巴结肿大，肝肿大，肝功不好，无腹水，有胸膜腔积液，心功能异常）

放射科医生展示影像资料，很多，各种片子好几百张。可以看出肝脏结构不正常，肝肿大，肝内管道几乎看不见，被挤的很细小。腹膜后、主动脉两旁很多淋巴结，大小都有，成群。肾脏除两个囊肿以外基本正常。胰腺未见异常。胸片有胸膜腔积液。

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2012-03-23 15:29 浏览 : 11321 回复 : 73

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• 恒生医院处理压疮最新方式:白天康复，晚上纱布负压引流，效果也是杠杠滴

楼主

蚂蚁9624

肝胆外科

铁杆站友

2楼

血液科医生发言，提出多肿可能，淋巴瘤？太简单，相信全院讨论不会拿这么简单的病例（已经有点不像会诊而象猜谜了）。全身淋巴结肿大，还能考虑什么病呢？列出许多可能。

肿瘤科医生列出许多种淋巴瘤。

感染科医生怀疑是肝脏淀粉样变性。

普外医生说“我们讨论了很久，认为不是普外的病！如果要做淋巴结活检，我们可以帮忙。”

肝胆科医生说肝功损坏是肯定的，有一种很罕见的肝小静脉……病，可以表现为影像看不见肝内血管。总之肝功一次比一次差，已不可逆转，只有做肝移植！

2012-03-23 15:33

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• 警惕！碎片化思维正在耽误 200 万年轻医生，弯道超车只需这 1 点

楼主

蚂蚁9624

肝胆外科

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3楼

还有发言，将悬念进行到底！

终于到了揭盲的时候，病理科阎晓初教授宣布病理报告。

先取了一个颈部淋巴结送活检，报告“慢性炎”。几天后送了肝组织活检，很典型的淀粉样变性！再把淋巴结切片拿来对照，发现跟肝脏是一样的，也是淀粉样变。

系统性原发性淀粉样变性，AL型，肝脏、淋巴结、心脏都有改变。但这个病例肾脏没有改变，所以难下诊断。

最后肖天利教授介绍了“保密”和检查诊断的全过程。

2012-03-23 15:35

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蚂蚁9624 编辑于 2012-03-30 14:40

• 《急诊每日一题》五羟色胺综合症治疗方法2021年1月16日

楼主

蚂蚁9624

肝胆外科

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4楼

搞到病例资料了！
男某某某 65岁

主诉：纳差、乏力3月余；

现病史：患者于3月前无明显诱因出现纳差、乏力，同时感腹胀，以上腹部为主，平卧位时明显，坐位时明显缓解，无腹痛、恶心、呕吐、反酸、打嗝、解黑便等不适，也无发热、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、尿频、尿急、尿痛等不适，遂前往重庆医科大学附属医院就诊，行胃镜检查示“慢性胃炎”（未见报告），予口服胃药（具体不详）半月后，上述症状无明显好转，感纳差、乏力逐渐加重。来我院就诊，行B超检查示：1.肝大；肝实质回声密集；2.胆囊后壁稍增强回声，胆泥？建议复查；胆囊壁稍毛糙；3.脾稍大；4.左肾囊肿；5.胰、右肾超声未见明显异常；MRI检查：1.胆囊表现，考虑结石可能。2.肝大。3.左肾囊肿。考虑“慢性胃炎”，再次予口服药物（具体不详）约1月后感上述症状仍无明显好转。来我院住院治疗，入院后查血常规示WBC 7.72×10⁹/L，RBC 4.21×10¹²/L，HGB 126g/L，HCT 35.7%，PLT 432×10⁹/L，NEUT 66%；肝功ALT 27IU/L，AST 64IU/L，GGT 546IU/L，ALP 721IU/L，TP 89.60g/L，Alb 34.8g/L，TBIL 20.10 umol/L，DBIL 6.50umol/L，TBA 7.70umol/L；肾功：尿素氮6.4mmol/L，肌酐68umol/L，尿酸440 umol/L，总二氧化碳 26.1mmol/L，电解质：钾 4.48mmol/L，钠 134mmol/L，氯化物 99.20mmol/L，磷 1.36mmol /L，镁 0.91mmol/L，钙 2.15mmol/L，血糖 3.75mmol/L；凝血三项：PT 12.2s，APTT 32.7 s；乙肝二对半示：HbsAg阴性，Anti-Hbs阳性，HbeAg阴性，Anti-Hbe阴性，Anti-HBc阳性；心电图：1.窦性心律；2.T波改变；胸片：1.考虑右下肺纤维灶。2.主动脉迂曲；上腹部增强CT：1.慢性肝病。门静脉、腹主动脉周围多发淋巴结肿大。2.左肾囊肿。胆囊炎。3.双肺支气管血管束增粗，双侧胸膜增厚粘连；肝脏超声造影示：1.肝脏超声造影未见占位性病变2.肝静脉及下腔静脉超声造影未见明显异常3.肝门部低回声结节，超声造影支持肿大淋巴结；4.肝大，肝回声密集5.胆囊息肉样变；胆囊壁毛糙6.脾大7.胰超声未见明显异常。患者自病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，小便正常，大便量少，体重下降20斤。

过去史：否认输血及血液制品史。否认“肝炎、肺结核、伤寒、疟疾”等传染病史，无“心脏病、高血压、糖尿病”病史，否认肺结核病人密切接触史。否认外伤、手术史，否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无长期外地居留史。否认疫水、疫源接触史。否认SARS病人及疑似病人接触史。无烟酒嗜好。否认毒物及放射性物质接触史。结婚多年，配偶健康，育2子2女，体健。

家族史：父母已故,死因不详。否认家族遗传病史，家族中无类似病史。

体格检查

体温36℃ 脉搏89次/分呼吸20次/分血压124/87mmHg

发育正常，营养欠佳，自主体位，步入病房，神清语晰，查体合作。慢性病面容，全身皮肤无苍白，无肝掌、蜘蛛痣、瘀点、瘀斑、毛细血管扩张。双侧耳后、颈部、锁骨上可扪及数个直径约0.5-2cm大小不等结节，质硬，可推动，无触痛。头颅五官无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道通畅，双耳听力粗测无异常，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，无鼻翼扇动及异常分泌物，鼻中隔居中无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无苍白、发绀及疮疹，口腔粘膜正常，伸舌居中，无舌肌震颤。咽部充血，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，双侧颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧乳房呈正常男性发育。双侧呼吸动度均等，双肺语颤一致，双肺叩诊为清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，心尖搏动最强点位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm，未触及震颤，叩诊心浊音界不大，心率89次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，周围血管征阴性。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脏剑突下6CM、肋下3CM可扪及，质硬，边界清，无明显压痛，脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝浊音界位于右胸锁骨中线第5肋间，肝区、脾区及双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分，无气过水声。肛门、外生殖器未见异常，脊柱四肢无畸形，四肢肌肉无萎缩，无活动障碍，双下肢无水肿，双下肢肌力及肌张力正常，双侧膝腱反射、双侧肱二头肌反射正常对称，Hoffmann征、Babinski征及Kernig征未引出。

辅助检查：西南医院B超检查示：1.肝大；肝实质回声密集；2.胆囊后壁稍增强回声，胆泥？建议复查；胆囊壁稍毛糙；3.脾稍大；4.左肾囊肿；5.胰、右肾超声未见明显异常；MRI：MRCP示胆树结构显示良好，未见明显狭窄和扩张，腔内信号均匀。胰管显示良好，管径粗细均匀。胆囊外形不大，其内可见负性充盈缺损影。肝脏增大，信号未见异常。胰腺未见明显异常信号灶。脾脏未见异常信号，左肾可见多发囊性信号，后腹膜未见明确肿大淋巴结。[印象]1.胆囊表现，考虑结石可能。2.肝大。3.左肾囊肿。

血常规示WBC 7.72×10⁹/L，RBC 4.21×10¹²/L，HGB 126g/L，HCT 35.7%，PLT 432×10⁹/L，NEUT 66%；肝功ALT 27IU/L，AST 64IU/L，GGT 546IU/L，ALP 721IU/L，TP 89.60g/L，Alb 34.8g/L，TBIL 20.10 umol/L，DBIL 6.50umol/L，TBA 7.70umol/L；肾功：尿素氮6.4mmol/L，肌酐68umol/L，尿酸440 umol/L，总二氧化碳 26.1mmol/L，电解质：钾 4.48mmol/L，钠 134mmol/L，氯化物 99.20mmol/L，磷 1.36mmol /L，镁 0.91mmol/L，钙 2.15mmol/L，血糖 3.75mmol/L；凝血三项：PT 12.2s，APTT 32.7 s；乙肝二对半示：HbsAg阴性，Anti-Hbs阳性，HbeAg阴性，Anti-Hbe阴性，Anti-HBc阳性；心电图示：1.窦性心律；2.T波改变；胸片示：1.考虑右下肺纤维灶。2.主动脉迂曲；上腹部增强CT：肝脏增大，肝实质密度普遍减低，强化减弱，肝内血管网络欠清。增强未见明显异常强化影。胆囊壁增厚，囊内未见异常密度影。胰腺实质形态未见明显异常。脾不大，实质未见异常密度影。左肾可见圆形低密度影，增强未见明显强化，右肾未见明显异常。门静脉、腹主动脉周围多个肿大淋巴结，未见腹水征象。双肺支气管血管束增粗，双侧胸膜可见增厚、粘连。[印象]1.慢性肝病。门静脉、腹主动脉周围多发淋巴结肿大。2.左肾囊肿。胆囊炎。3.双肺支气管血管束增粗，双侧胸膜增厚粘连；肝脏超声造影：1.肝脏超声造影未见占位性病变2.肝静脉及下腔静脉超声造影未见明显异常3.肝门部低回声结节，超声造影支持肿大淋巴结；4.肝大，肝回声密集5.胆囊息肉样变；胆囊壁毛糙6.脾大7.胰超声未见明显异常。

辅助检查

X线胸腹：

[检查所见]

双肺纹理增多，双下肺见条片状密度增高影，双肺门影结构正常，心影不大，纵隔居中，双侧膈面光整，左侧肋膈角变钝，所见肋骨未见异常。

[印象]

双下肺炎症，左侧胸腔少量积液。

ECG

[印象]

诊断结论：1.窦性心律

2.肢导联低电压

3.T波改变

上腹部CT

肝脏增大，肝实质密度普遍减低，强化减弱，肝内血管网络欠清。增强未见明显异常强化影。胆囊壁增厚，囊内未见异常密度影。胰腺实质形态未见明显异常。脾不大，实质未见异常密度影。左肾可见圆形低密度影，增强未见明显强化，右肾未见明显异常。门静脉、腹主动脉周围多个肿大淋巴结，未见腹水征象。

双肺支气管血管束增粗，双侧胸膜可见增厚、粘连。

====== [Conclusion] ======

1.慢性肝病。门静脉、腹主动脉周围多发淋巴结肿大。

2.左肾囊肿。胆囊炎。

3.双肺支气管血管束增粗，双侧胸膜增厚粘连。

骨穿结果回示：

淋巴细胞增多（占44%），可见异常淋巴细胞（占10.5%），建议完善活检等相关检查

2012-03-23 16:23

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• #医生的昵称有多好笑#这是你们热爱工作的表现吗？哈哈哈哈

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