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【公告】普外医生成长之路--更新到008 甲状腺手术（站友共同编写,20111230）

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楼主

oldxiong

普外科

铁杆站友

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1楼

这个帖子发布于9年零62天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

以下内容为一本书的草稿，内容均为本站网友编写，部分已经在本论坛发帖，本人用一个故事的脉络希望将其串起来，看看大家的反响如何？
每章都会注明编者的名字。希望大家多提宝贵意见！----oldxiong
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001

先介绍一下本书的主人公：

1．邱秋，男，26岁。研究生毕业，参加住院医师培训。

2．张教授，男，42岁。普外科副教授，带教老师。

本书的脉络，是小邱跟随张教授逐步成长为一个合格的普外科主治医师的故事。现在就让我们和小邱一起感受成长的痛苦和快乐吧！

小邱终于从研究生毕业，看着胸卡上写的“普外科邱秋”，心里非常激动，总算等到这么一天了，从小小邱就立志做一名优秀的外科医生，这是迈向梦想的第一步，一定要把握机会。

都说不能打无准备之仗，所以在进科室之前，小邱已经做了充分的准备，比如说局部解剖，手术步骤等，无不了然于心，需要做的就是把见到的和知道或是背的东西相印证。

张教授是个看起来很严肃的人，是个非著名开刀匠，他本人也是对手术相当得狂热，这一点得到所有学生的爱戴。

“既然进了临床，选择了普外这条路，就要竭尽全力的学习，思考。”张教授看着一帮青春的面孔说道。

“请您相信我们。”小邱说到。

“我不会要你们背什么手术步骤，也不会问基本的解剖，这些都应该是你们在研究生期间就要完成的内容和基本的功课，我的任务是教会你们各个手术的关键技巧。”

“好的”小邱等着第一课的来临。

第一课阑尾切除术

阑尾看起来是个入门的基本手术，在很多人眼里，这是个小手术，而正是这些大家都认为是小手术的手术，一旦有了问题，更难得到大家特别是家属的认同。

“我的师傅告诉我，不能完美地做右半结肠就不能说阑尾切除过关了。”张教授说道。“所以千万不可对阑尾炎等闲视之。”

在做阑尾切除时，需要记住以下几点：

1、即使术前已经明确诊断，麻醉成功后依然再次腹部查体，有超过一半的病例可以触及异常，即可进一步确诊，又可指示阑尾位置。

2、如果触及肿块，以麦氏点为中心，肿块位于外下方多为阑尾与髂窝腹膜形成脓肿，约5*7大小，开腹注意保护。正上方及内下方多为大网膜包裹，约3*6大小，切除阑尾后注意处理大网膜残腔。外上方多为腹膜后或后位阑尾，除切口适当上移外，术中注意将盲肠向内翻转（勿向上），便于处理。内上方多为阑尾脓肿位于回肠末段系膜下，肿块常巨大。内侧方向多为阑尾与后腹膜粘连，易合并盆腔脓肿。

3、切口选择，宁上勿下，但须注意，超过麦氏点上方2厘米，腹外斜肌已不再是一层腱膜，而是两膜夹一肉。

麦氏点确定：目测有误差，尺量叫人笑话，完全依靠压痛部位切口不规范，简单方法为左手拇指置于髂前上棘，食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一，皮镊置于中外三分之一，一目了然，误差极小。

4、切口大小，因人而定，切记给自己留有余地，术中延长切口不是光彩的事情。切口长度不应随意，应该为缝合提前规划，例如3厘米切口缝两针正好，如果2.5厘米也得两针，白白增加手术难度。3.5厘米两针就缝不上了，三针又显多余。

5、开腹：遵循微创原则，切口不仅要小，切口各层的损伤也要小，外小里大是表面文章，是假微创。切开皮肤后，血管钳撑开切口中心，向下电刀切开直达腹外斜肌腱膜，切开提起腹外斜肌腱膜，再向两侧切开皮下组织，切开长度与切口相应。这样可以最大限度减少皮下间隙，维持组织原貌。即使特别肥胖病人，一个半人（三只手）开腹也很容易（注：为了最大限度发挥资源作用，个别情况会表明实际需要几只手，只有在手术中起完整作用的才算一只手）。

切开腹膜前应适当分离腹膜与腹壁肌肉的间隙，开可以无张力悬吊腹膜，保护切口。对可能化脓的病人，应将纱布角置于腹膜外，以便清除溢出脓液，切开后立即将纱布填入切口内，在纱布外切开剩余腹膜。切勿为了收集脓液而至切口污染。

6、探查：如果腹腔内见脓液，应先清理脓液，按照手术完成前清理腹腔标准。否则，就会看到不断外溢的脓液影响视野、污染切口，或者一根沾满脓液的手指或阑尾进出切口。

7、寻找阑尾：最简单的方法是伸进一根手指5秒钟之内找到阑尾，但需要丰富的经验。比较常用的方法是沿着结肠带寻找，大家非常熟，不多说。就说如何找到盲肠。很多年轻朋友开腹后发现，到处都是小肠，根本没有空间找盲肠。介绍两种方法：一、内线：提出切口下一段小肠，手指顺其系膜后直达近系膜根部，然后右拐，如果不被阑尾阻挡，多可提出回盲部。二、外线：提起外侧腹膜，顺外侧腹膜向内提，直达盲肠。类似提起疝囊底部。

8、残端处理：首先，残端包埋并非必须，对于充血水肿增厚的盲肠，最好选择不包埋。如有精益求精者强烈要求包埋，可在阑尾根部两侧梭形切开浆肌层，此时残端可轻松压入浆肌层下，间断缝合浆肌层即可。包埋最常使用荷包缝合，缝合顺序最好先右下角逆时针第一针，然后右上、左上、左下，这样全部为顺行进针，无须反向缝合，对年轻医生有用。打结前左手先将荷包线提起，既便于显露，又使荷包线稍紧，右手钳夹残端塞入荷包内，（推荐前半部分主刀一人完成），交给助手压住，收紧荷包即可。对于盲肠较软，但依然无法包埋者，应注意是否阑尾切除不全，好像没人能在阑尾上包埋残端。

9、盆腔脓液清除：吸引及冲洗可清除部分积脓，但脓苔无法清除，仍需纱布清理。如何将纱布送达盆腔，又不会伤及肠管，最好采用滚动进入法。先将纱布一角送入髂窝，然后将纱布中部紧贴盆壁送到原纱布角外侧，此时注意要将纱布整体向内轻推，推出空间，然后纱布可继续前进，最后，后面的纱布角紧贴先入的纱布滚入盆底。

10、出血处理：常见出血部位一：腹壁肌肉。当分离肌肉超过3厘米时，就会损伤到肌肉内上行血管，此时只要拉钩不松，钳夹电凝即可。二、系膜撕裂。提紧系膜后缝扎，别试其它方法。三、残腔出血，多为大网膜出血，可提出切除。如为腹膜出血，可压迫后放置引流。

11、阑尾脓肿：为了安全起见，阑尾脓肿最好保守治疗，如果非要做手术，请注意，只有中末段坏疽或穿孔者才会形成脓肿，此时由于阑尾腔已经减压，阑尾根部一般完好无损，可从阑尾根部入手。

本章主要内容为外科之路编写。