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【交流】惨痛的教训（一例LC术后并发症致死） [精华] [病例帖]

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楼主

chenxxxyyy0212

普外科

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1楼

这个帖子发布于7年零219天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

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2011-01-10 23:29 来自 Android客户端浏览 : 44400 回复 : 535

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hlht 编辑于 2018-02-02 07:31

• 手指病变 X片 MRI

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headache

普外科

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23楼

chenxxxyyy0212
刚开始于胆囊床电离胆囊时，突然发现有胆汁流出，考虑电勾把胆囊壁勾破了，未停顿，继续于胆囊床“顺利”切除胆囊,

这里没有说明流出胆汁的颜色。
我的经验是，遇到这种情况要特别注意流出胆汁的颜色。如果是胆囊破了，胆囊内的胆汁流出来了，应该是绿色或深绿色，如果是没有经过浓缩的肝胆汁流出来了，应该是清亮、透明、金黄色的。
这一点应该引起注意。

2011-01-11 22:47

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• 真正的辞职以后……内心空落落

drmaple

肝胆外科

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热

39楼

很赞赏您能说出来，您是个有责任心的医生
感觉您是在一个不是太高级别的医院，如二甲之类
设备仪器很重要，钛夹枪不好用更危险，近期我因为相应号召用过一个国外品牌钛夹枪，结果夹破胆囊管，改其他了。
不过我多少年都不主动用钛夹了，因为海默老克更可靠，又不贵
90年代末，我也曾LC伤胆总管，几乎同期，做胆总管取石助手帮助暴露破了十二指肠，严重的教训
近期本市一个民营医院的同一个医生在一个月内搞了两单LC高位胆管损伤，转到我这里处理，反复提醒我本人十几年前的教训---黄老说过：胆道损伤，肝胆外科医生永远的痛
说教训或者经验都好，LC绝对不是轻松的事，成，是小手术，败----遗臭万年
在LC技术成熟的今天，我们对即使是相当困难的胆囊切除都希望在腹腔镜下完成，这就是隐患，我本人也逃不掉，医生的心永远是好的
说下我做LC的体会：
镜子不好一定不要做，即使是看起来此胆囊最好做的；
我不太赞同用超声刀做LC，因为电钩更精确，特殊情况例外
我做LC流程是这样的：年轻好看女性，我会先经脐孔看下（镜头拨弄三角区）手术难易，若好，就做单孔
若无把握，就三孔了，剑突下、右侧腹.5戳空
步骤是，牵住胆囊壶腹近前侧向下牵引（很重要啊），显露三角肝侧，电钩从上至下勾开浆膜层，经过胆囊管前，绕到右侧
和护士讲，我说这是解开拉链
然后，我不用分离钳，而是用吸引器适度用力左右推挤以显露管道结构，安全的。我告诉护士这是脱。
左手将胆囊壶腹向左上侧推，助手将镜子从右侧视，用分离钳贴近胆囊管分离，最好也分离出胆囊动脉，这样是最安全的，就是后侧分离，或者叫后三角分离。差不多了，用吸引器从左侧入，后方监视下出，这叫插。
我不认为所谓三管确认后断管是安全的，我确认三管加一个肝缘，就是三角区的上缘清晰显露
原则是：到已知到胆囊的管道已不可能有与肝内主管道交通的机会，即：不构成管道回路。迷走的胆管需要注意但不是大问题了
断任何管道，都是绝对把握才可啊。绝对不是胆管的例外
三管一肝缘是我准则
后来就是怎么把个死胆囊切下，我从来不遵循上掀原则，哪里有张力，我就搞哪里
在后期，我用“盲目”的后置钩，但看清楚不会钩破胆囊，速度快多了--但任何手术不要求速度--虽然护士和麻醉师会表扬你。
出标本，我有心得的，不用胆囊扩展器，因为它本身占用空间，我用血管钳贴TROCAR入，扩张
自剑突下钳子送标本入脐出
技巧：先外面，目测两个TROCAR在一直线，慢退镜子，引入标本，出脐孔
标本钳动作是主体，镜子是被动的，希望理解

乱讲很多，我们在人卫已经获得了立项图书：类似--腹腔镜手术难点与对策，希望有心的同行共同参与完成，为了实际帮助。

2011-01-13 20:53

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aijh973

肝胆外科

常驻站友

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24楼

我前段时间也做了一例亚急性期胆囊结石患者。63岁男性。术中粘连非常严重，且处于亚急性期，患者痛了6天才转到外科手术（以腹痛先入住我院内科的）。术中一碰就出血，而且很难止住，在出了将近500mL血、胆囊三角解剖出来后，因没看到明确的胆囊管，也没有胆汁流出，我害怕了，就中转开腹了。开进去后，发现胆总管右侧有非常少量的胆汁（还是助手发现的）流出，只有用白纱布蘸了才能辨别。于是就结扎和缝扎。为明确术中有无损伤肝管，术中也打开了胆总管，而且术前B超报告胆总管上段扩张至1.5cm，但打开后胆总管直径不到4mm。用最细的探条（我们是一小医院，没有胆道镜）探查明确左右肝管、胆总管后，我向巡回护士要最细的T型管，但没有。我一下子紧张起来：这么细的胆总管必须放置支撑管，怎么办？我找来了一根侧脑室引流管，在一侧剪去一部分管壁，并用丝线缝合做成“L”形，短臂放入胆总管内，长臂从就近腹壁引流出，外接引流袋。温氏孔处放置引流管。术后常规抗炎、补液等治疗。腹腔引流管在术后第七天拔除，术后第12天开始试夹“T”管，患者无不适。术后第一、第三天复查肝功都正常，但第七天复查时转氨酶升至372U/L,第八天升至420U/L，但胆红素正常，患者无发热、腹痛，食欲、食量很好。术后第十二天复查时转氨酶还是200多。不知道什么原因患者的转氨酶异常升高。现在术后已经快一个月了，T型管白天夹闭，晚上松开，全天胆汁10mL左右，患者没有不适，食欲、食量很好。

我是在一个小医院（二乙都没上），而且就我一个人搞腹腔镜。这是我从医以来最担心的一次手术。

真是“术中术后，要小心小心再小心，即使再熟练的手术也不能掉以轻心，外科无小事呀！”。

2011-01-11 23:41

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• 大蒜是强大的抗生素？可以防止黑木耳中毒？

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