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【交流】惨痛的教训（一例LC术后并发症致死） [精华] [病例帖]

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楼主

chenxxxyyy0212

普外科

常驻站友

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1楼

这个帖子发布于8年零11天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

[Hidden Post:10]

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2011-01-10 23:29 来自 Android客户端浏览 : 46213 回复 : 535

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hlht 编辑于 2018-02-02 07:31

• 腹部切口分段感染，负压引流3天后缝合经验分享

收起全部有料回复

人不醉心醉

科室保密

铁杆站友

201楼

我是麻醉科医生，我来说说吧.

用８分钟的时间切除胆囊，４０分钟的时间来善后，说明胆囊切除的并不完美.

麻醉科用镇痛泵的问题，首先做LC麻醉医师一般不要求病人用镇痛泵吧？该病例是患者家属要求用的，而且用镇痛泵并没有妨碍你观察病情变化，因为病人一直在痛.

上级医院ICU的问题，我想没有哪一个医生会让病人死在自己的手上！

总结原因：做为一个外科医生，不管他工作多少年的时间，手术多么的熟练，但都会有出错的时候，这并不奇怪.对于该病例，并没有看出来你做这一例LC有多完美.再者，术后观察欠仔细，出了问题没有分析原因，而是想当然的以其它的疾病来解释，而且没有依据.才导致错失了最佳的再次手术时机，最后造成病人的感染性休克（在你科里应当就有了一些症状，只是当时没有想到），最后出现了一系列的并发症而死亡.

2011-02-13 12:46

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• 说说这些年你所经历的最惋惜的病例

踏歌独行

肝胆外科

丁香园准中级站友

+1 积分
54楼

楼主的经历让我想到我的一个病人！
男性 30岁以胆囊炎胆石症收住院，入院次日行LC术，手术中观察胆囊三角解剖关系清晰，电钩首先钩开胆囊后三角，解剖前三角，钛夹近二远一夹闭“胆囊管”切断，游离胆囊动脉施夹后切断，电钩自胆囊床上迅速游离胆囊无出血，胆囊未破，干纱布蘸创面，未发现纱布黄染，手术是相当的顺利。术后第一天患者排气并进流食，术后第二天，患者诉腹胀，余无特殊异常，查体体温正常，无皮肤巩膜焕然，腹部稍有彭隆（患者体形肥胖）无明显压痛反跳痛，腹部叩诊无移动浊音，听诊肠鸣正常，故未行特殊处理。术后第三天，患者感腹胀加剧，但仍未出现腹痛及明显的腹膜刺激征，多普勒检查提示腹腔内有少量积液，遂行右下腹穿刺，未抽出液体，给予观察，次日也就是术后第四天凌晨，值班医生打电话给我，发现C孔（右肋下副操作孔）有胆汁溢出，赶到医院时检查患者仍未诉腹痛，仅有腹胀，体检未发现腹膜刺激征，但确认C孔溢出的的确是胆汁，家属异常激动并要求转院，我当即表示病情和手术我是最了解的因为患者暂时并无命危险此时转院对患者并无好处，患者家属商量后决定留下来，但对我施以压力，最后在没有签字的情况下同意我再次进行腹腔镜探查，当时我的想法就是，只要患者家属同意我把患者带入手术室那么我还能掌握事态的主动权！恳请值班麻醉合作未行麻醉签字以免过度刺激患者家属！麻醉成功建立气腹，镜下发现，患者竟然是双胆囊管畸形！！在夹闭胆囊管的双重钛夹上方约1厘米肝总管处有一细管状结构开放并不断有胆汁溢出，为使患者家属理解，我当即要求手术室护士将患者家属代表一人更换参观衣带入手术室，在我身后站立详细向他解释显示在荧屏上的情况，并说明其特殊解剖的问题，那种情况下患者家属有些紧张被动但确认看清楚了，并了解有无补救措施，在得到我肯定的回答后同意继续开腹手术被带出手术室，开腹后，我首先确定钛夹的是否是真正的胆囊管（因为也有把三角内软组织夹闭误以为是胆囊管的先例但随即被发现的先例），拆除钛夹后确有胆汁流出故进一步确认其解剖变异的存在，将胆囊管以双道丝线结扎，变异多出的胆囊管亦行丝线结扎（之所以中转开腹是担心用钛夹夹闭变异短缩的胆囊管会造成肝总管狭窄），温水冲洗腹腔后文氏孔放置引流管，手术结束，患者二次手术后康复很顺利，术后三天拔除引流，术后第八天患者康复出院。
说我的例子是想告诉大家，当异常情况发生时，首先要判断其后果的严重程度，当确认凭自己是可以解决问题的时候一定要把病人留在自己的手里！患者一旦进入手术室，那么我们自己就掌握了控制事态的主动权！这是非常重要的，但也是考验心理素质的时候！
就像那首著名的法国***歌曲唱的——从来就没有什么救世主，拯救我们还靠我们自己！！
另外，告诉你一个肝胆外科的终极秘诀——引流，当觉得患者可能需要引流时就一定放引流！

2011-01-15 15:08

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踏歌独行编辑于 2011-01-17 19:17

• 国家卫生健康委发布2019年全国医师资格考试公告

drmaple

肝胆外科

铁杆站友

+1 积分

热

39楼

很赞赏您能说出来，您是个有责任心的医生
感觉您是在一个不是太高级别的医院，如二甲之类
设备仪器很重要，钛夹枪不好用更危险，近期我因为相应号召用过一个国外品牌钛夹枪，结果夹破胆囊管，改其他了。
不过我多少年都不主动用钛夹了，因为海默老克更可靠，又不贵
90年代末，我也曾LC伤胆总管，几乎同期，做胆总管取石助手帮助暴露破了十二指肠，严重的教训
近期本市一个民营医院的同一个医生在一个月内搞了两单LC高位胆管损伤，转到我这里处理，反复提醒我本人十几年前的教训---黄老说过：胆道损伤，肝胆外科医生永远的痛
说教训或者经验都好，LC绝对不是轻松的事，成，是小手术，败----遗臭万年
在LC技术成熟的今天，我们对即使是相当困难的胆囊切除都希望在腹腔镜下完成，这就是隐患，我本人也逃不掉，医生的心永远是好的
说下我做LC的体会：
镜子不好一定不要做，即使是看起来此胆囊最好做的；
我不太赞同用超声刀做LC，因为电钩更精确，特殊情况例外
我做LC流程是这样的：年轻好看女性，我会先经脐孔看下（镜头拨弄三角区）手术难易，若好，就做单孔
若无把握，就三孔了，剑突下、右侧腹.5戳空
步骤是，牵住胆囊壶腹近前侧向下牵引（很重要啊），显露三角肝侧，电钩从上至下勾开浆膜层，经过胆囊管前，绕到右侧
和护士讲，我说这是解开拉链
然后，我不用分离钳，而是用吸引器适度用力左右推挤以显露管道结构，安全的。我告诉护士这是脱。
左手将胆囊壶腹向左上侧推，助手将镜子从右侧视，用分离钳贴近胆囊管分离，最好也分离出胆囊动脉，这样是最安全的，就是后侧分离，或者叫后三角分离。差不多了，用吸引器从左侧入，后方监视下出，这叫插。
我不认为所谓三管确认后断管是安全的，我确认三管加一个肝缘，就是三角区的上缘清晰显露
原则是：到已知到胆囊的管道已不可能有与肝内主管道交通的机会，即：不构成管道回路。迷走的胆管需要注意但不是大问题了
断任何管道，都是绝对把握才可啊。绝对不是胆管的例外
三管一肝缘是我准则
后来就是怎么把个死胆囊切下，我从来不遵循上掀原则，哪里有张力，我就搞哪里
在后期，我用“盲目”的后置钩，但看清楚不会钩破胆囊，速度快多了--但任何手术不要求速度--虽然护士和麻醉师会表扬你。
出标本，我有心得的，不用胆囊扩展器，因为它本身占用空间，我用血管钳贴TROCAR入，扩张
自剑突下钳子送标本入脐出
技巧：先外面，目测两个TROCAR在一直线，慢退镜子，引入标本，出脐孔
标本钳动作是主体，镜子是被动的，希望理解

乱讲很多，我们在人卫已经获得了立项图书：类似--腹腔镜手术难点与对策，希望有心的同行共同参与完成，为了实际帮助。

2011-01-13 20:53

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