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普通外科

关注今日:9 | 主题:961517
论坛首页  >  普通外科讨论版   >  血管外科
该话题已被锁定 - polanyi , 2004-01-08 21:46
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专题:血管外科讨论组 [精华]

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知难而避
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血管外科
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由于各种原因,血管外科未成为独立的板块,强烈要求将血管外科讨论专题置顶,楼上各位赞成吗?:D

各位老兄的见解都很精辟,但是似乎对每一个问题的讨论都不够深入,内容太散了,强烈同意血管外科成为独立板块
2004-01-02 22:15
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xiongjiang
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回应 sttone:
各位同道:
近来我一直在思考一个问题:动脉粥样硬化为何下肢发生率远远高于上肢?
非常希望聆听大家对这一问题的看法!
关于您提出的为什么动脉硬化闭塞症多发生于下肢动脉而非上肢。经过临床上的一些现象,我提出一些自己的想法:
1.  解剖假说:事实上,动脉粥样闭塞症,不应局限为下肢动脉的病变,应当考虑为一种全身性病变。我们非常熟悉的冠状动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化,包括下肢髂股动脉粥样硬化,都属于高发疾病。在看了解剖图谱后,我突然有了这样的想法,这些高发动脉粥样硬化闭塞的动脉,是否存在解剖学的相似性呢?我发现,这几个高发动脉粥样硬化的部位都处于动脉的分叉部位,而且分叉角度和分叉后血管口径对比存在一定的相似性。在颈总动脉分叉为颈外、颈内动脉;冠状动脉好发的左冠状动脉在左心室前壁的分支;腹主动脉分叉为双侧髂总动脉;髂总动脉分叉为髂内、髂外动脉。来自临床的经验,似乎颈内、颈外动脉口径相当的患者动脉粥样硬化发生程度比较重,相似的现象也可以在髂总动脉及髂内、外动脉中发现。那么,这是一种什么原因呢?我想可能与血液动力学有关。一定的分叉角度和一定的分叉血管口径比,使该处血液容易发生某些特定的异常流动,如特定的湍流和涡流,这些异常血流长期存在,引起内皮细胞的破坏和脂质沉积的几率增加。在JVC中,应该可以看到关于颈动脉和腹主动脉体外模拟血流模型的文章。我想可以从中再寻找一些证据。
2.  血供假说:我发现这些动脉所供应器官的血流量具有惊人的相似性。从颈动脉说起,双侧颈总动脉几乎供应了整个头相的动脉血(双侧椎动脉也提供部分血供,但无法与颈动脉相比),我们知道大脑的血流量达到全身血供20%。如此高流量动脉血几乎必须通过双侧颈内动脉,可见双侧颈内动脉的负荷之高。同样,左冠状动脉负责左心室的血供,我不知道左冠状动脉的血流量,但是根据左心室承担体循环动力,左室肌厚度是右室的三倍,推测左冠状动脉也承受了较高的动脉血负荷。再看髂总动脉,负责整个下肢和部分盆腔脏器的血供,只考虑双侧下肢,在不运动的时候的基础耗氧量就不低,因为双侧下肢占全身体重的一半以上。考虑到直立行走的人类,发达的下肢肌群是日常生活所必须的。由此可见,颈动脉、冠状动脉、双侧髂动脉处于一种提供高流量动脉血的动脉,血压之高,血流量之大,血流速度之快,在人体众多动脉内应当属于首位。如果长期高强度的工作,这些动脉的硬化程度可能会显著高于其他动脉,同时发生粥样硬化的几率也会高很多。
这时本人今晚的一些不成熟的想法,希望Sttone兄能够有所启发,并能够共同探求动脉粥样硬化的真正病因。
2004-01-03 19:42
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xiongjiang
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to abc5789
可是在临床实际中是很难办到的.动脉急性闭塞血栓形成需要尽快的疏通血管,而血管存在基础疾病的处理则需要详细的了解整个血管的病情,这可是需要时间才能做到的.
关于下肢动脉血栓形成,应该存在基础病因的。常见的原因有房颤、动脉粥样硬化闭塞症。
我遇到一例肱动脉急性栓塞伴有房颤的病人,栓子应该来自心脏,因为有脑梗病史,在神经内科溶栓保守治疗了一周,无明显改善并出现前臂筋膜室综合征,由血管外科行上肢肱动脉取栓和前壁筋膜切开减压,后挠动脉搏动恢复,痊愈出院。另一例中年女性,因为有肿瘤病史,血液处于高凝状态,双侧下肢动脉血栓形成,给予尿激酶溶栓后恢复足背动脉搏动,停用尿激酶后下肢血栓立即复发,采用股动脉DSA下置管溶栓,并连续使用r-tPA一周后,才逐渐控制血栓的复发情况。我的观点认为:
前提是在没有脑卒中病史、没有心梗病史
1.  如果是急性动脉栓塞患者,发生筋膜室综合征之前,根据物理诊断、彩超或DSA这些急诊辅助诊断评估下行急诊取栓是可行。
2.  如果是粥样硬化闭塞症伴动脉血栓形成的患者,根据急诊辅助诊断评估结果可以行急诊取栓同时行血管旁路术。
3.  如果人造血管旁路术后的急性栓塞也可以行人造血管内取栓。
4.  如果动脉急性栓塞或血栓形成没有发生严重下肢缺血的并发症,数月内行取栓+旁路术也是可行的。最近做了一例股动脉栓塞2月的,无严重下肢缺血症状,因行股动脉取栓术,术前拟行的动脉旁路术因术中见栓塞动脉质地良好而取消。患者术后效果好。
5.  如果急性下肢动脉血栓形成的,可以在DSA下置管溶栓。
以上一些粗浅观点,请大家指教
2004-01-03 20:12
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sttone
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to xiongjiang
非常感谢熊博士对这一问题的兴趣并作了很有启发性的讨论。
诚如熊博士所言,人类容易发生动脉硬化的部位大多是血流量相对较高的部位。这也可能是上下肢的动脉的主要区别之一。 由此看来,血流量增大,导致管壁负荷增大,可能是导致动脉粥样硬化的原因之一。
但是管壁负荷增大究竟是如何导致动脉粥样硬化的?切应力、涡流等肯定是有关的,这一方面在教科书中已有定论。这些理论对于解释分叉部位斑块形成有重要价值。
对于非分叉部位的斑快形成,用切应力理论似乎不能很好解释,因为大家知道,血管可以通过自我的调节,使切应力维持在一定的水平,照此推测,上下肢动脉切应力应该没有太大的差异。因而一定还有其他原因导致了下肢容易形成粥样斑快。
非常希望各位兄台对这一问题谈点看法,以解小弟心头疑虑,感激涕淋。
2004-01-04 16:08
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