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普通外科

关注今日:5 | 主题:965794
论坛首页  >  普通外科讨论版
该话题已被移动 - lightningwing , 2015-08-25 00:25
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【讨论】甲状腺疾病(人卫第七版)交流和讨论,新添加手术图片,欢迎指正 [精华]

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楼主 lvygwyt
lvygwyt
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这个帖子发布于10年零214天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。
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2010-07-29 10:56 浏览 : 51909 回复 : 479
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lightningwing 编辑于 2015-09-13 18:40
  • • 我到底要不要读这个博士?
楼主 lvygwyt
lvygwyt
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P288
解剖生理概要部分

第一段:
第七版 wrote:
实际上该膜不完全包被甲状腺,尤其在与气管接触处没有该层膜。

错。见上面介绍的第一个“小套子”,该层膜不仅没有消失,而且还增厚形成甲状腺侧韧带(Berry韧带)。
再往下:

第七版 wrote:
两层膜间有疏松的结缔组织、甲状腺的动、静脉及淋巴、神经和甲状旁腺。

错。是什么神经并没有指出,也只可能是喉返神经。如前所述,喉返N和外科膜的关系有三种:一种是在外,这是我们大多数手术中所见,另一种是在内,第三种甚至更内在腺体中穿行(2%,数据来源于手术解剖学,第2版)。喉返在两层膜间的情况只占很少一部分,很少很少,几乎没有见过。

紧接着:
第七版 wrote:
手术时分离甲状腺应在此两层膜之间进行。

评论:如果真像刚才说的,神经就在两层膜之间,偏偏跑到这里来做分离?想不伤及N都很难。这也印证上一句话的错误。

第七版 wrote:
由于甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上

??前面还说在与气管接触处没有该层膜,怎么又借该层膜了?只能印证前面是错误的。

这第一段出现了两个“藉”,编者也许是解放初期的人,繁体简体转换不过来,正准备原谅一下,谁知又出现了“借”字,看来简体字也认识,何不统一一下呢?

第二段:
第七版 wrote:
故在手术时,虽将甲状腺上、下动脉全部结扎,甲状腺残留部分仍有血液供应

作者是想说明血供的丰富,可是在临床上,把上下级血管全部干掉了,居然还能残留下来部分甲状腺?是手术做的不彻底?是术前没有计划好?是甲亢手术?(甲亢部分我们还有讨论)这样做不怕甲旁腺和喉返缺血吗?

第七版 wrote:
甲状腺的淋巴液流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。

太简单了,颏下颌下呢?气管周围呢?甲状腺周围分了那么多区呢。沿颈内静脉只有II-IV区。颈深淋巴结属于哪区呢?每次讲课到这里,我只好跟学生说这不是重点。

第三段:
第七版 wrote:
声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配。

不全,由喉返神经和喉上神经的外支支配。下面紧接着就会说到。
第七版 wrote:
喉返神经行走在气管食管之间的沟内,多在甲状腺下动脉的分支间穿过。

错。只有少数情况会穿过分支。少到我很少见到。这也证明了喉返神经很少在真假被膜之间。

第四段:生理功能。这一段起码要提一提T4较T3结合紧密13-15倍,所以在游离甲状腺素中T3较T4大约多8-10倍,只有游离的甲状腺激素才能被组织利用。提及这个知识点,才能真正引导学生由生理学向临床过渡,学生才能明白为什么占10%的T3其作用要大于占90%的T4,也能明白为什么临床上要查游离的T3、T4。
还有一点,就是T4要转化成T3然后起作用,T4就好比T3的前体。了解这一点,有助于理解为什么临床上用优甲乐替代了甲状腺素片(以后还会详细提及)。

附件是颈部淋巴结分区。
2010-07-29 12:08
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lvygwyt 编辑于 2010-07-30 21:12
  • • 儿科夜班急诊
楼主 lvygwyt
lvygwyt
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第五段(翻到P289)

促甲状腺素出现一次并且标明英语是TSH后,以后就都应该用TSH。而不是忽而用促甲状腺素,忽而用TSH,看得人眼花缭乱。
第七版 wrote:
…血中甲状腺素浓度下降,即可刺激垂体前叶,引起促甲状腺素(应该用TSH)的分泌增加(反馈作用),而使甲状腺合成…当血中甲状腺素浓度增加到一定程度后,又可反过来抑制促甲状腺素(还应是TSH)的分泌(负反馈作用)…

作者显然没有把反馈、负反馈、正反馈这些概念搞清。以上这两种情况都叫负反馈。貌似反馈作用和负反馈作用是并列关系,其实是包含关系。

再说说P289这一页的两个图,简直没法看,黑白的,那么大的篇幅何不弄大一点的?而且下面那个更离谱,貌似甲状腺上动脉呈鸡爪样漂在甲状腺表面,比例也不合适,神经一条比一条粗,也是漂在甲状软骨表面。再看颈总动脉,上端居然有3-4个分支。而且288页明确说了,甲状腺上动脉是颈外动脉的分支,可是图中偏偏要让它从颈总上发出来,就不能再找个好看的、能相互印证匹配的图?而且连续好几版都这样?

附件是解密版的2010年NCCN,欢迎交流和讨论
2010-07-29 12:18
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lvygwyt 编辑于 2010-08-05 23:45
  • • 逃离东北也许是我这辈子最正确的决定!
楼主 lvygwyt
lvygwyt
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翻到290页
先看看单纯性甲状腺肿的病因:
共有两段,第一段
第七版 wrote:
…因此,我国多山各省(如云贵高原)的居民患此病的较多,故又称“地方性甲状腺肿”…

在普及碘盐这么多年后,这个说法还成立吗?我想听听云贵地区dxyers的看法。而且概念给的不严谨,按照WHO的定义,人群发病率超过5%时,称为地方性甲状腺肿,低于这个数,只能叫散发性甲状腺肿。“较多”这个字眼给得太模糊了。

第二段来了个综上所述:共有三类,可是我自己看完第一段只能总结出前两类,第三类:甲状腺素合成和分泌的障碍,我咋看都看不出来。相关的部分在第六版有,到第七版删掉了,所以总结不出来了。

临床表现:第二段
第七版 wrote:
…还可压迫颈深部大静脉,引起头颈部静脉回流障碍…

颈深部大静脉?好像这话是说给老百姓听的,不就是颈内静脉嘛。
第七版 wrote:
此外,结节性甲状腺肿可继发甲亢,也可发生恶变。

那么各自的比例是多少?

诊断

说的太乱。实际上对于一个甲状腺包块,最多的检查是超声了解形态,甲功了解功能,巨大的查胸片米瓦位,进一步想了解就去做CT了,核素扫描基本上不用。

第二段
第七版 wrote:
对于结节性甲状腺肿病人还应做放射性核素显像检查

我觉的不需要,请问大家这样做吗?
第七版 wrote:
性质可疑时,可经细针穿刺细胞学检查以确诊。

这不切实际。NCCN倒是推荐,不过人家是常规,而不是性质可疑时,而且想确诊很难,细胞学检查确诊?假阴性是一个问题,工作量太大是另一个问题,卫生条件普及状况差是第三个问题,患者依从性差是第四个问题,所以针吸细胞学检查在中国基本上就行不通。很多医院连术中冰冻都开展不了,更别提术前的细胞学检查。

预防
第七版 wrote:
全国各地已普遍进行了甲状腺肿的普查和防治工作,发病率已大大降低。

那为什么前面说云贵地区患此病的较多呢?按说这些地区正是普查和防治的重点。
而且对发病率大大降低这个情况我感觉正好相反,病人还是多得很。
对于国人没得选择,统统食用含碘的盐,有人质疑这样会使甲状腺发病率增加。这方面的讨论在园子里很多,比如:
http://endocrine.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/15243961_1.html
长期补碘的作用有:
1、补碘会导致桥本:Kahaly对地方性甲状腺肿病人经口服低剂量碘或安慰剂双盲研究, 服药12个月, 接着随访6个月, 结果发现治疗组10%出现血清TgAb和TMAb(TPOAb),细胞学检查发现甲状腺内有淋巴细胞浸润,碘停用后,抗体和淋巴细胞浸润现象显著降低。这些证据表明,补碘可诱导甲状腺自身免疫反应的发生。且发生率与补碘剂量有相关性。个人感觉现在桥本病是越来越多了。
参考:Kahaly G, Dienes HP, Beyer J, Hommel G. Randomized, double blind, placebo-controlled trial of low dose iodide in endemic goiter.J Clin Endocrinol Metab. 1997 ;82(12):4049-53.

2、补碘和甲状腺癌的关系目前尚有争论。Harach报告:阿根廷地方性甲状腺肿补碘预防后甲状腺乳头状癌的比例显著上升,而滤泡状癌、髓样癌的比例下降。Slowinska-Klencka也报告,波兰碘预防后甲状腺乳头状癌的比例上升,滤泡状癌的比例下降。

参考文献:
a、Harach HR, Williams ED.Thyroid cancer and thyroiditis in the goitrous region of Salta, Argentina, before and after iodine prophylaxis.Clin Endocrinol (Oxf). 1995 ;43 ( 6 ):701-6.
b、Słowińska-Klencka D, Klencki M, Sporny S, Lewiński A.Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid in an area of endemic goitre: influence of restored sufficient iodine supplementation on the clinical significance of cytological results.Eur J Endocrinol. 2002 ;146(1):19-26.

综上,个人认为全民补碘实在是草率,现在想要不含碘的盐都买不到了。在广大沿海地区,在生活条件比较好的家庭,让大家无条件地选择含碘盐,似乎不合医学伦理。夏威夷是男女甲状腺癌发病率最高的地区,推测就是对海产品等高碘食物摄入量大的缘故。作为统编的权威教材,作者和编者是否有义务把这些告知大家呢?
第七版 wrote:
有些地区采用肌肉注射碘油,因其在体内吸收很慢,随身体需碘情况可自行调节,故较服用加碘盐更为有效。

我更加好奇了,这么“智能”的补碘方法,俺怎么从来就没有听说过捏?问了身边的几位医生,没有人听说过。

附件是用于解密的软件:)
2010-07-29 13:18
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lvygwyt 编辑于 2010-08-05 23:55
  • • 且亭读医笔记:进展性脑卒中

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