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普通外科

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论坛首页  >  普通外科讨论版   >  总论/其它
该话题已被移动 - oldxiong , 2008-03-21 17:45
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【经验】外科医生成长的苦乐,已更新第十部分(末篇)追随我们的“时尚” [精华]

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楼主 踏歌独行
踏歌独行
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这个帖子发布于12年零318天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。
非常感谢楼主的无私奉献,因为帖子比较散乱,为使战友们能集中阅读,经楼主同意,已将相关帖子放到本贴下面---by oldxiong


第一次抢手术的经历--------外科医生成长的苦乐之一


看了《白色巨塔》,被财钱五郎抢手术的情节吸引,回想当年我的经历不禁感慨!难道一个外科医生的成长非要都经历这些令人惊心动魄的情形?Halsted一百年以前就创立了青年外科医生的培养制度,对年轻外科医生的教育和培训是医学发展的重要环节,可为什么至今仍是人为地设置了重重障碍,使得外科技术过于神秘化,造就了普遍的几乎所有手术科室“一枝独秀”的垄断局面,如果想打破这种格局就要冒天下之大不韪设局做套的“抢”手术?
回想“抢”的第一例手术是一例乳腺癌根治术,10多年前的事了,现在回想起来,还是心情很复杂的,为此我和我的主任曾经产生过矛盾,但是通过后来一次次的利用时间差、值夜班等一切我可以得到的机会终于成长为一个比较成熟的外科医生,我还是要感谢主任对我的宽容!现在我已经可以完成大部分甲乙类手术,周围的人也已认可了这个事实,而我也曾想让年轻医生得到一些机会,但想到我的所得来之不易,不由自主的我也成为了这种行业潜规则的卫道者之一了!惭愧!
故事的经过是这样的,一个左乳肿块的患者直接来到病房就诊,当时是星期六,就我一个人在病房值班,初步询问病史和查体后,我感到该患者肿块恶性肿瘤的可能性很大,心里开始紧张的乱跳,要知道我已经观摩了无数例乳癌根治手术,包括一些知名专家的,也努力研读了解剖,甚至不止一次的在意念当中完整的做过n次这个手术了,但在这之前我只是顶多担当一助,游离过几次皮瓣而已,这个患者的到来使我一下子产生了一个冲动,要做这个手术!于是开始设计一个合理的理由和局面,我向患者及家属交代由于周一手术很多,可以考虑星期天加班做手术否则会等很长时间,家属自是非常高兴,我以最快的速度完成患者的术前检查(当然是在门诊完成),我知道明天是星期天,一般主任不来查房,况且听说明天市里有一个学术会,他是一定要参加的,麻醉科明天值班的有我一个不错的哥们,但只是告诉他明天可能有一个病人需要乳腺肿物冰冻活检(这在以前也是常有的事),机会难得!我没有理由错过!一切就在我的计划下顺利的准备着,等安排完患者入院,完成了术前交待,很晚才回家,晚上我又反复研读解剖和观摩手术录像,由于兴奋几乎一夜没睡,躺在床上脑子里一遍一遍想象手术步骤和可能出现的情况.....
第二天一早赶到医院,把所有的其他病人的事提前处理完成,装作漫不经心的样子和比我年资更低的两个大夫说一会儿需要做一个病理活检需要他们帮忙,估计那边的学术会已经开始了,就把已经完成了术前准备的患者领进手术室,对麻醉说我们先做切检如果是恶性肿瘤主任马上就到,麻醉是因为我昨天打了招呼没有觉得什么异常,手术切检很快完成并送去了病理科,需要20多分钟才出结果,在这20分钟的时间里,我就想热锅上的蚂蚁一样忐忑不安,有一度真是渴望患者的病理结果是良性的好让这个危险的游戏平淡的结束!病理结果回报----浸润性导管癌,心里一阵热血沸腾,我装模做样的给主任打电话,回来和麻醉说主任要我们先开始他一会就到,开始全麻,体表标线,消毒铺巾,我在麻醉师和手术室护士异样的目光中站在了术者的位置上,给我当一助的大夫也是第一次当乳癌根治的一助,可能和我一样的兴奋,我们很少说话,当手术开始后我一下子进入了一种旁若无人的既孤独又兴奋的境界!手术器械在我的手上似乎有了前所未有感觉,我几乎听不到别人说话,电刀在手里开始有些发抖但很快就变得沉稳轻快,在解剖腋部血管时我只觉得我的双眼瞪得发痛.......
时间很快过去,手术很顺利的完成了,我装作和往常一样平静的帮忙抬病人下台,也没和别人说什么话,径直走进更衣室,就我一个人,于是大吼一声!嗨哈......!
那一年我28岁,我不愿意回顾第二天和以后一周的情形,那种凝重的气氛各位战友可想而知了,当第一次给患者换药解开压迫的胸带和纱布,皮瓣贴敷完好,皮缘皮瓣无缺血坏死,当拿到大病理结果提示清扫的淋巴结数目20枚以上,我的心才终于真正体会到一个外科医生所拥有的快感!
感激这位患者她至今还和我保持着联系但始终不知道她的手术是我第一例独立完成的乳癌根治术,感激我的老主任他以他的宽容原谅了我的大胆妄为,并在以后的工作中默许了很多次机会使我成为我所在的医院成长最快的外科医生之一,和战友们分享这些并不是怂恿年轻医生去做大胆妄为的事情,毕竟当今的医疗环境比当年更加复杂和沉重,但是向着自己渴望的目标勇往直前尽管有些鲁莽我想还是值得肯定的。
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2008-03-13 22:52 浏览 : 34483 回复 : 187
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踏歌独行 编辑于 2008-04-25 19:26
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楼主 踏歌独行
踏歌独行
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eeflying
天哪,
你太不容易了。
怎么会有这样的主任?
我们医院是师徒制,师傅得手把手把徒弟教会了,
徒弟手术不行,师傅很丢脸,赶上一个笨徒弟师傅连想死的心都有!

当初我师父是手把手教得我,
他平时一个手术四十五分钟就完了,
第一次教我的时候用了四个小时,从皮瓣的设计,解剖层次,失误的防范,什么叫精,什么叫巧,什么叫还过得去……
从电刀的手感到镊子的使用…………感动得我啊…………都要哭了。
有时候一个乳腺癌根治术的皮瓣的设计就要讲两个小时————要看书还指不定需要多少时间呢。

手术还是的教,
有的时候你琢磨一个月的东西,
师父一句话就告诉你了。

现在还是最怕师父搞训练,
可能会突然在手术台上说:今天您来做,练刀功…………马上汗就下来了,一般都是刀子剪子电刀混合使用的,但师傅说不这样练不会有扎实的基本功,只能是做得下来手术,很难登峰造极…………路还很长……

需要解释一下我们的训练科目:
练刀功————只允许用刀片解剖不许使用剪子和电刀分离————这是李(树玲)马(淑姿)派的风格,传统,据说金显宅和Halsted也是注重刀子解剖。
剪子功————只允许用剪子分离,不许使用刀子和电刀————不知是那位爷传下来的风格,也有好几位主任用,有人说是王德元主任的风格,我不知道,但是我本人对这一风格无师自通而且情有独钟。
练电刀————全程电刀不许离手,不能用剪子分离————这是郎(义芳)派手术风格,潇洒快捷,出血少,观赏性强。做下来最容易,做成精最难的一派,师父逼着练,说这才是本门的精华,练不会以后等我再教徒弟就走板了,以后就没有本门的特色了。

皮瓣技术————腺体不能直接缝合,要通过腺体瓣技术恢复形状(平时都是偷懒直接对合)对于内上或者内下,外下的乳腺癌保乳手术,不用腺体瓣技术肯定得变形,有时候就只能不缝合了,比较大的区段切除术后,不用腺体瓣技术肯定变形。这是从人家整形科那里学来的,不是本门的技术。

说出来你不信的,一百多年前,Halsted来过我们医院,南丁格尔也来过,去年在资料室的老照片的本子上竟然看见这二位在我们医院的门口的照片…………我以为是认错人了,激动得不得了……,摄影室的老师不让拍照我也没办法。一百多年前,分别翻译成赫斯特德氏和南廷格額氏,我们医院第一届护士培训班开学的时候,南丁格尔还写过一封亲笔信过来,结果我竟然看不懂些的什么东东……实在惭愧,外国书法笔中国书法乱多了。

我曾经观摩过郎义芳主任的手术,贵院的教学光盘也是看了n*n次了,也多次观摩丁甫训主任的颈清手术,真是不知道Halsted居然到过贵院!
2008-03-14 23:17
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楼主 踏歌独行
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eeflying

天津肿瘤医院最早的前身是英国驻屯军医院,
其实还有更早的历史只是后人不愿意提起,
其实更早是八国联军进中国带来的军队医院,
所以最早的院史应该是八国联军在大沽口登陆的时候带来的,
如果从这时候开始算的话,应该是中国最早的西医医院,因为那时候中国别处还没有外国人。
所以后来的马大夫医院(天津肿瘤医院的前身)是以骨伤科见长,后来分出了天津骨科医院,出了骨科泰斗方先知教授————也曾盛极一时。
早先的那些外科医生应该是Halsted的前辈了,
后来为什么又发展瘤科了呢?
这又和另外一位大人有关————李鸿章
李鸿章的小老婆得了巨大的肿瘤,腹大如鼓,中医均无妙方,
求助于当时中国唯一的西医医院——马大夫医院(那时候还没有协和医院呢)
当时的外科主任断定为妇科肿瘤,亲自操刀,切出了西瓜大的肿瘤,
夫人旋即痊愈,(其实我估计是子宫肌瘤者卵巢的什么良性肿瘤)
李鸿章很高兴,拨白银十万,
从此马大夫医院的瘤科便名声大噪,
这样后来才吸引了当时协和医院的大才子————金显宅来天津马大夫医院成立中国最早的正规的肿瘤专业,
这才有后来的五虎上将以及后来的江湖故事…………


真的很长见识,谢谢!外科医生了解历史是非常有必要的!克氏外科学也认真的讨论了关于外科医生了解外科历史发展的必要性,听君一席话收益良多!
天津肿瘤医院应该是中国最早的西医医院,为什么叫马大夫医院?外国人名的译音吗?这个马大夫在历史上是何许人?愿听君娓娓道来!期待!
还有可以指明一下那张手术室的照片上哪位是金显宅哪位是方先知?
2008-03-16 10:29
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踏歌独行 编辑于 2008-03-16 10:32
  • • 综合医院全科门诊中乏力患者特征及就诊原因分析
楼主 踏歌独行
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外科医生成长苦乐之六——培养与组织器官的交流能力

踏歌独行

关于手术技巧,所有有经验的医生在心里都有自己的解读和体会,只是有些人善于总结形成了理论和系统的自我知识的储备,总结的能力是很重要的因为要知道,如果你不善于总结,即便是有了体会也就只可能是局部的、片段的,不可能做到举一反三,要知道你的技巧和体会哪怕是很不起眼的一点儿都是发生在人体组织上,所以套用一句周总理“外交无小事”的名言说一句——“外科无小事”!
对显露的理解使我们的手术方向不会迷失,但仅仅有此是不够的,手术的理解还要包括对组织器官的理解和”交流“上,甚至我们可以这样说外科医师和人体组织器官的“交流能力”是手术成功完成的又一保证。
什么是与组织器官的“交流能力”呢?
当外科医生看到、摸到甚至只用器械碰到人体的某组织器官时,他脑子里立刻会进行一种比对和验证,比对他的经验检索对该组织器官的认识,确认该组织器官的质地,色泽、温度甚至气味是否处于常态还是有某种异常以及由此来判断患者的全身状态与局部表现可能存在的联系,进而决定采取怎样的手段对其进行探查和处理,这种能力我认为就是外科医生的“组织交流能力”。
因此可以认为对显露的理解是个战略略眼光的问题,而与组织的交流能力就应该属于战术能力的问题。例如到我们遇到一个肝损伤的患者开腹后观察患者的肝脏时,在此之前你要仔细阅读多普勒有关肝脏的描述如描述此患者有脂肪肝存在,你要仔细观察肝脏的颜色是否如我们惯常所见到的肝脏那样有着湿润光泽的均匀的紫褐色,锐利的边缘和非常细腻滑润软中微韧的质感,如果其呈现出较浅发黄的色泽,边缘和中心部位都略显饱满,接触的手感要比正常的略显滞涩,那你心中就要知道这个患者的肝脏的确存在着多普勒所描述的脂肪肝,在缝合它的时候也许要比正常的肝脏组织坚韧一些甚至出血可能不会像正常肝脏那样汹涌。这样你就可以选择比较果断的手法和更适合的缝合材料进行缝合止血,这就是组织的交流能力的体现。
培养这种能力,仅仅依靠书本是不够的,仍是那句话,要有举一反三的能力,我们的感官主要是看和触要不断的有意识的接受刺激,在反复看和触的同时要进行总结,总结得不对或不够全面没关系,通过不断的修正才可形成强大的记忆储备。还要举一个例子,大家都知道在甲状腺手术中如何分辨保护甲状旁腺是一个非常细微的工作,手术者如能清晰地显露甲状旁腺并确切的识别加以保护是非常有难度的,年轻的外科医生很少有机会见到甲状旁腺,当我第一次见到它是根本就没有分清哪是脂肪哪是甲状旁腺,后来见过几次后终于可以辨认了,就试图去描述它,但很难去说清楚,一次吃煮玉米,我发现煮熟的玉米粒中间有一个芯儿,它的形状、大小和外观和甲状旁腺都很相似,但由于生物学放下的时间太久了不知道玉米的那一部分叫什么,问一问年轻人最后终于搞清楚原来那一部分是玉米粒儿的胚!于是在自己的笔记本上这样描述甲状旁腺:上部甲状旁腺常位于甲状腺上极尖端以下2cm左右的后方与气管附着部位的沟内或包绕的纤维软组织中,为一颗孤立的,黄色的但较脂肪颗粒颜色灰暗的、有较脂肪颗粒更锐利边缘的、形如煮熟的玉米的胚的、质软无明显血供的东西。这种描述虽难等大雅之堂但你看过之后就会非常明确的把它印在脑子里!再见到甲状旁腺时你就会和它产生应有的“交流”!
这种属于自己的记忆和描述还有很多,就不一一列举了,希望大家按照自己的方式去尝试描述你所见到的器官,不厌其烦的去观察类比,最后在你心中形成一个可被持续利用的,厚积薄发的,外科医生所独有的知识宝藏!当你面对鲜活的组织时就像启动了“芝麻开门”的咒语,朋友们!去体会去享受你储藏的知识珍宝带给你的快乐吧!
2008-03-30 22:31
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踏歌独行 编辑于 2008-03-31 01:26
  • • 某明星疑似「代孕」想听听老师们对代孕的看法

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