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【交流】肝胆胰外科若干问题－答复丁香园网友 [精华]

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这个帖子发布于13年零97天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

各位丁香园的网友大家好，很高兴来到丁香园和大家探讨肝胆胰疾病的外科治疗。首先非常感谢各位网友的关注和踊跃的提问。我院普外科由我国著名的普外科专家钱礼教授创立，近年来发展很快，为浙江省医学重点学科，博士授予点，在门脉高压的手术治疗、重症急性胰腺炎和胰腺癌、肝胰脏器移植等方面的研究取得一定的成果。
下面我根据自己临床的一些体会和文献的复习来回答网友们的提问，若有不当之处希望和大家一起探讨。

1．  尊敬的张教授您好，我是丁香园会员dingyunzhao
对于临床肝移植方面的内容很感兴趣，请问
1未来临床肝移植的发展方向会向一个什么方向去努力？
2 国家将对临床器官移植的医院采取资格认证的政策，你对这个政策的看法是什么？
3 温医附属第一医院在临床肝移植方面能开展到什么程度？效果怎么样？
答复：
我国未来肝移植发展方向：
1．扩大供肝来源，我国各个移植中心应加强合作，早日建立起肝移植资料共享网络和供肝资源评估、调配体系。
2．加速推广普及脑死亡概念并建立脑死亡立法体系，既可以减少无意义的卫生资源消耗，又可以使供肝合法化，为移植成功提供先决条件。
3．强调免疫抑制剂个体化的应用，临床工作中要根据具体病情不断调整激素用量、针对个体制定出排斥反应治疗的合理方案，但特殊情况应特殊处理，权衡利弊；同时应大力研发供体特异性免疫抑制剂。
4．国内各大移植中心不应只追求移植数量，更应该在移植质量上多下功夫，争取移植后长期存活，重视术后并发症的防治、成本与效益问题，重视人才培养和学科建设问题。

温州医学院至今已成功完成了近50例次肝移植手术，手术成功率100%，1年生存率达80%以上，并开展了肝肾、胰肾联合移植手术，均取得良好的效果，目前正在从事活体肝移植的实验和临床研究。

2．  尊敬的张教授您好，我是丁香园会员caihao1018，对于重症急性胰腺炎的治疗方面的内容很感兴趣，请问：
1.重症急性胰腺炎并发腹腔室隔综合征国内是否有公认的诊断和分型标准？
2.对于腹腔压力的测定目前国际或国内有没有公认的标准和方法？
3.重症急性胰腺炎并发腹腔室隔综合征的手术时机如何选择？是开腹减压效果好还是微创手术好？
4.区域性动脉灌注治疗重症胰腺炎的适应症是什么？根据哪些指标选择灌注动脉？
5.对于开腹手术后暂时性关腹的方法，您认为哪种方法简便易行而且临床效果确切？
在很多杂志上看到过您的文章，能在丁香园和您交流非常荣幸，这里还有一个问题请您帮忙，最近写了一篇综述，想投到中国实用外科杂志》、《肝胆胰外科杂志》，不知有什么具体要求，望您给予指导，非常感谢！
答复：1. SAP并发ACS的诊断主要依靠病史和临床表现。王春友等认为SAP已行有效液体治疗如伴有以下临床表现可诊断为ACS：①弥漫性腹膜炎,腹部膨胀,腹壁高度紧张；②心动过速和/或血压降低,但CVP、肺毛细血管楔压（PCWP）与腹内压成比例升高；③呼吸频率增加,气道峰压升高(≥85cmH2O),并出现难治性低氧血症和高碳酸血症；④对液体复苏、多巴胺及襻利尿剂均无反应的少尿或无尿；⑤迟发性ACS多伴有胃肠功能衰竭；⑥ICP≥20mmHg；⑦手术打开腹腔见肠管、大网膜、腹壁、腹膜高度水肿,肠管、积液和坏死组织涌出腹腔，随之心、肺、肾功能不全发生逆转；⑧术毕肠管高度水肿膨胀不能还纳,强行回纳水肿、膨胀的肠管关腹后,再次出现心、肺功能不全并加重。发生①后如果紧随着发生②～④即可诊断ACS，膀胱测压仅作为参考；⑦和⑧是术中ACS征象,也预示着术后还有可能再次发生ACS。此外,以下项目的监测亦被认为是诊断SAP并发ACS的重要指标:①监测腹部前后径/左右径和IAP；②动态观察腹部B超、增强CT扫描检查结果；③监测CVP,结合每小时尿量、尿比重及红细胞压积等评估心脏功能和指导补液；④监测血、尿淀粉酶、血清脂肪酶、血糖、尿糖、血钙、肝肾功能、动脉血气分析等,评估胰腺病变严重程度,并予指导治疗。
2．腹内压监测可通过测定膀胱、胃或下腔静脉压间接获得。比较简便、实用的方法是经导尿管膀胱测压法，病人仰卧，以耻骨联合作为0点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内滴入100ml生理盐水，测得平衡时水柱的高度即为IAP。对晶体输液量大于10Ｌ和输注红细胞大于10单位的病人,应作常规监测。当腹内压大于25ｃｍＨ2Ｏ，出现少尿和(或)气道峰压增高时,应诊断为ＡＣＳ。一旦诊断为ＡＣＳ，就应给予确实有效的减压治疗。
3．常用的减压治疗措施有:穿刺引流、手术减压、血液超滤或促进肠蠕动的药物治疗等，可根据引起腹腔内高压的原因，择其一、二种措施。坏死感染所致的ＡＣＳ需剖腹引流减压。
4．（一）单纯采用早期区域动脉灌注治疗重症急性胰腺炎的适应症：
⑴当今传统观点认为可行早期保守治疗者：
⑵“轻型胰腺炎”在保守治疗过程中胰腺炎病变加重者：
⑶感染性坏死性胰腺炎的早期：
⑷早期即出现二个或多个脏器功能障碍的重症急性胰腺炎患者：
（二）早期区域动脉灌注联合早期手术治疗重症急性胰腺炎的适应症：
⑴合并胆道梗阻的重症急性胰腺炎患者：
⑵出现腹腔室间隔综合征者：
⑶单纯采用区域动脉灌注治疗仍不能稳定病情的“暴发性胰腺炎”患者：
⑷经早期区域动脉灌注治疗后出现局限化的感染性坏死性胰腺炎患者：
灌注动脉: 胃十二指肠动脉
5．过去曾用拉链法暂时性关腹，但现在不一定适用。若要用暂时性关腹法，我认为至少要采用间断缝合，而不是连续缝合法。

3．  尊敬的张教授您好，我是丁香园会员yuanqg，对于临床肝移植方面的内容很感兴趣，请问您对肝细胞移植持何看法？我在德国正在进行肝细胞移植研究，如果您感兴趣，不妨联系。谢谢！
答复：
①肝干细胞在肝脏移植方面具有免疫源性小、易于低温保存、可分化为各种成熟的肝细胞，利于移植后肝组织重建，可为急慢性肝病提供一种全新的治疗选择等优点。
②在肝癌的发生机制可进一步明确肝干细胞与肝癌发生的关系，从而研究出合适的诱导剂诱导肝细胞不向肝癌转化，避免肝脏恶性肿瘤的发生。
③在各种遗传性肝病，可通过基因修饰诱导干细胞分化。
④对有效评价药物安全性以及药物代谢动力学等方面有积极作用。
总之，目前对肝干细胞的研究尚处于基础阶段，对于肝干细胞分化演变及其调控机制尚未完全阐明；肝干细胞体外分离、培养及鉴定等理论和技术尚不十分成熟；如何协调肝源性和非肝源性干细胞的关系并进行增殖和代偿还需进一步研究；肝干细胞在肝脏生理、病理及相关疾病中的作用有待探讨。近来《癌症研究》报告了西班牙和丹麦的科学家的新发现如果成年人干细胞在体外增殖太久，有发生潜在癌变危险。

4．  尊敬的张教授您好，我是丁香园会员悬壶妙手，有幸拜读《钱礼腹部外科学》，写的很精彩。问题：
门脉高压症的脾静脉血栓有什么好的办法处理？
门脉高压症断流，分流你的观点如何？
答复：
对于术前合并脾静脉或门静脉血栓的门脉高压症患者，一般药物等治疗无明显效果，而应选择合适的门脉高压症治疗术式为关键，对于此类病人，我院主张采用脾动脉缩窄＋贲门周围血管离断术，脾动脉缩窄能有效缓解脾肿大和脾亢，保留脾脏，并保留该区域自然分流和肠系膜区向肝灌注的侧支血流，维持肝脏血供。另外对于分流术后脾静脉血栓治疗则重在预防，术后一般情况下不使用止血药物，建议术后3～5使用低右针500ml＋复方丹参针20ml抗凝，而后再用口服药（如潘生丁片）维持一周。

断流和分流术各具优缺点，其缺点分别为术后再发出血率高和术后肝性脑病发生率高，而预防术后再发出血和维持门静脉向肝血流灌注是临床上治疗门脉高压症的难点和矛盾所在，我院目前采用自行创立的选择性脾胃区减断分流术治疗门脉高压症，即脾动脉缩窄＋远端脾肾分流＋贲门周围血管离断，取得了良好的临床效果，很大程度上解决了上述的矛盾所在。

5．  尊敬的张教授您好，我是丁香园会员wujianli2000，对于门脉高压的外科治疗和临床肝移植方面的内容很感兴趣，请问：
1.选择性脾胃区减断分流术的手术操作要点有哪些？
2.目前临床肝移植实行了准入制度，您如何看待暂时未准入医院与医生开展肝移植？对其有何建议？
答复：
1.主要为以下三方面：①选择性远端脾肾静脉分流：脾静脉应全程游离，断扎所有的脾胰分支；游离左肾静脉时，其后腹膜组织必须逐一结扎，以防乳糜漏；脾肾静脉吻合口直径应尽量控制在1.0cm以上，缝合线首尾打结应松开0.5cm，以防吻合口狭窄。②脾动脉缩窄和胃左动脉断扎。游离脾动脉中段约1.5cm，然后采用宽1.0cm长约三分之二脾动脉周径的人造血管作脾动脉一周的均匀缩窄（1/3—2/3）；游离脾静脉前先行脾动脉缩窄，这样可因脾脏血流减少间接降低脾静脉压力而有利于下一步的脾静脉游离。③小弯侧至贲门右血管离断，确保高位食管支和异位食管支的断扎，保留胃短血管，并强调小弯侧网膜和血管组织的整块剔除，以防该区域血管术后的再生或再通。

6．  尊敬的张教授您好，我是丁香园会员anita4305，对于临床肝移植方面的内容很感兴趣，请问
1.怎样解决肝移植后病人应用免疫抑制剂与生育的矛盾，该怎样合理减药，原则是什么。
2.肝移植可否治愈肝炎，怎样可以防止肝炎复发。
谢谢！
答复：
肝移植术后应用免疫抑制剂与生育矛盾
移植患者重点在于应用免疫抑制剂预防排斥反应的发生，延长存活时间，不能顾此失彼。目前，不提倡女性移植患者生育，因其可致育儿畸变，严重贫血，营养不良。男性移植患者通常可以正常生育。

乙型肝炎相关性终末期肝病是我国肝移植的主要原发疾病。因此防止术后HBV再感染和乙型肝炎复发对保证移植物的功能，延长存活时间和提高患者生活质量有着重要的临床意义。国内各移植中心都在不断探索防治HBV再感染和乙型肝炎复发的有效方案。目前，根据我国国情普遍采用联合小剂量乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)和拉米夫定，并通过测定血清抗-HBs滴度，调整HBIG的用量及时间间隔，临床疗效较为理想。对拉米夫定耐药的受体，临床研究表明应用阿德福韦可防止HBV感染的进展。

7．  尊敬的张教授您好，我是丁香园会员泽一，对于重症急性胰腺炎治疗方面的内容很感兴趣
请问：您如何看待“个体化治疗”，多家杂志报道中药在缩短病程，减少并发症方面作用明显，您认为中药在“个体化治疗”中的作用如何？谢谢！
答复：不仅重症急性胰腺炎，现在许多疾病都采用“个体化治疗”。
中药灌胃和灌肠在促进早期肠蠕动恢复，减轻腹腔内高压，从而更早期应用肠内营养，缩短病程，减少并发症方面作用明显。

8．  尊敬的张教授您好，我是丁香园会员caiweihui，对于（门脉高压的外科治疗＼重症急性胰腺炎的治疗＼临床肝移植）方面的内容很感兴趣。在临床工作中，遇到这样一个患者：中年男性，上腹痛4天入院，无其他症状，体查：一般情况好，皮肤、巩膜无黄疸，心肺（-），腹平软，上腹轻压痛，肝脾（-），肠鸣音弱。化验：血、尿淀粉酶均正常，ALT、TBIL稍增高，周围血象稍增高，电解质正常，Bus和腹部CT提示“胰腺增大，周围有低密度的渗出，肝内外胆管未见扩张和结石影”，腹平片见液平面。
请问：1、这患者急性胰腺炎诊断成立吗？2、急性胰腺炎发病后4天尿淀粉酶可以不升高吗？3、不升高的是什么原因？谢谢！
答复：
1、这患者急性胰腺炎诊断成立吗？
答：不一定。要区别原发胰腺炎还是继发于腹膜后的其他炎症。首次发病时的诱因、症状和时间及有否饮酒史，高血脂病史对确立诊断有一定帮助。
2、急性胰腺炎发病后4天尿淀粉酶可以不升高吗？ 3、不升高的是什么原因？谢谢！
答：轻型胰腺炎的就不一定升高。

9．  请教张教授:
1.目前干细胞移植已被广泛研究于各科领域,请问在肝脏疾病方面是否也有其应用价值,及其目前研究现状如何?
2.温州医学院附属第一医院现已成为全国医学院学生讨论热点,请问您对医院的发展前景及未来发展方向如何规划?
答复：同上

10．  尊敬的张教授您好，我是丁香园会员budongdoctor，是《钱礼腹部外科学》的忠实读者。首先非常感谢您给医学界带来了一本好书，也感谢您为我的医学母校温州医学院带来荣誉！我在外校读研时，听说母校的您主编了这本在中国外科史上很有分量的著作（我导师告诉我，他作住院医师的时候，枕边放的就是该书的前版！），马上买了7本，一本留给自己阅读，一本赠送给导师，5本赠送给同学，并满怀着自豪感地告诉他们这是我母校编写的！我仔细阅读后，发现该书非常翔实，特别是您编写的《胆囊与肝外胆管》那一章，足足写了80多页，内容丰富，不仅介绍了新进展，而且记述了历史上的争论和手术方式的演变过程，对我们年轻医生全面了解胆道手术以及日后进行创新有很大帮助。和其他丁香园会员的问题不同，我所要问的问题来自您编写的这本书，请问：
1、《钱礼腹部外科学》第634页最后一段写道“一般来说，凡慢性胆囊炎症状明显，发作频繁而且剧烈者，特别是伴有胆囊结石者，手术切除之效果大多良好；反之如症状轻微，尤其是无结石性慢性胆囊炎，作胆囊切除之疗效可能较差，应予以重视。”我想请教一下：造成这种现象的原因是什么？所提及的疗效的好差具体表现为什么（以什么来评估疗效的好坏）？
2、胆总管十二指肠后吻合术一定优于前吻合术吗？如果是，原因就是您所率先提出的观点“逆行不要紧，只要吻合口通畅就行”吗？
3、胆总管十二指肠舌样吻合术时，吻合口应该选择十二指肠的球部还是降部？为什么？
答复：
1.这里的表达可能不是很透彻。这里所提及的疗效好差是针对患者自身感受而言的，针对患者自身对疗效的评价。对于一些症状轻微的胆囊炎，患者可能会对术后可能带来的并发症如腹泻、右上腹疼痛等抱怨，患者对手术疗效的评定可能会较差。
2,3问题你可以看看专门手术学的书。

11．  尊敬的张教授您好，我是丁香园会员，在读肝胆外科研究生，想向你请教一个问题：
肝癌肿瘤干细胞方面的研究，至今没有找到很好的分离、鉴定、培养的方法，做这方面的研究您有什么看法？
答复：非常抱歉，我院尚未开展此方面的研究。

12．  尊敬的张教授您好，我是丁香园会员没事偷着乐，对于临床肝移植方面的内容很感兴趣，请问
1.贵单位活体肝移植及小儿肝移植的开展情况，您认为活体肝移植与普通的肝移植相比在手术操作中有哪些需要特别注意的问题，活体肝移植是否值得推广？小儿肝移植主要有哪些适应症？
2.肝肾联合移植的难点是什么？您对肝肾联合移植的经验和指导意见。
答复：
活体肝移植是解决供肝短缺的有效手段，但也有其独特的危险，即供体作为健康人要经历肝叶切除的手术风险，可能出现并发症甚至死亡，代价巨大。如何能够在保证供体绝对安全情况下，为受体提供足够的肝脏，防止“小肝综合征”的发生是活体肝移植面临的一大挑战。因此我们认为在选择病例时要侧重一些预后较好的肝良性疾病如先天性疾病，对于肝癌，乙肝等术后易复发的病例要慎重。温州医学院附属第一医院目前尚未开展小儿肝移植。
肝肾联合移植
掌握好联合移植适应证，一般分三类:：（1）遗传性疾病同时累及肝肾两个器官，如遗传性多囊肾、多囊肝（2）遗传代谢疾病影响到肾脏，如Ⅰ型原发性高高草酸尿症（3）肝和肾分别有两种不同的疾病或两个器官中毒。上述病例行联合移植手术已得到共识，但肝肾综合征作为肝、肾联合移植的适应证之一尚有争论，但术前应作严格的评估，综合考虑患者的具体情况再做决定。
国内肝肾联合移植手术顺序多为先肝后肾，但也有报道，随着手术技术的熟练，也可以依据术者、麻醉师的经验和患者的具体病情按先肾后肝的顺序手术。免疫抑制治疗方案：患者术中、术后第1~3d分别静脉滴注甲泼尼龙(MP)10mg/kg、8mg/kg、6mg/kg和4mg/kg。自第4d起，改为口服甲泼尼龙，每日递减8mg,至16mg/d维持。应用环孢素A(或他克莫司)、霉酚酸酯(MMF)预防排斥反应。术后除密切观察肝肾功能，血药浓度的变化外还应格外监测血糖的波动，因其是肝脏急性排斥发生的早期敏感信号。

13．  尊敬的张教授您好，我是丁香园会员5111，对于重症急性胰腺炎的治疗方面的内容很感兴趣，,现在我有这样一个病人,是一个腹部外伤的患者,当时剖腹探查时发现,胰腺体部有损伤不是很重,但脾脏肿大,行胰腺清创缝合,术后第五天出现了胰瘘,现在已经25天了,每天约500ml左右.请门问我当时的术式选择是不是有误，请谈一谈胰腺外伤的术式选择原则,和胰瘘的进一步治疗问题.谢谢
答复：
胰腺损伤的处理原则有：控制出血和细菌感染；清除坏死的胰腺及其周围组织；保留正常的胰腺组织；充分的腹腔冲洗和有效的引流。手术治疗的方式取决于胰腺损伤的程度和合并伤的情况。Moore等将胰腺损伤分为五级：Ⅰ级为胰腺包膜轻度挫伤或血肿，或者实质轻度撕裂伤；Ⅱ级为较大的挫伤或较深的裂伤；Ⅰ、Ⅱ级均无主胰管损伤，Ⅲ级为远端胰腺横断伤或裂伤并伴有主胰管损伤，Ⅳ级为近端横断伤或累及壶腹部的裂伤；Ⅴ级为胰腺广泛损伤且合并十二指肠损伤。若胰腺为多发性损伤，应提高1级损伤级别。我们体会：Ⅰ级损伤以行保守治疗为主，包括禁食，胃肠减压；应用胰酶抑制剂；抗生素应用及营养支持等。Ⅱ级损伤一般均需剖腹探查，手术应着重于止血、坏死组织的清除和适当的引流。胰腺实质的裂伤采用“8”字缝合较好，但须谨慎，缝合过深将导致医源性主胰管损伤或结扎，形成胰漏或胰腺假性囊肿。Ⅲ级损伤：一般可选用以下几种手术方式：①切除横断的远侧胰腺，缝合近侧断端；②切除横断的远侧胰腺，近侧断端与空肠行Roux-en-Y式缝合；③空肠Roux-en-Y式缝合分别引流胰腺两断端。Ⅳ级损伤：采用缝合胰腺近侧断端、远侧断端胰管粘膜与空肠行Roux-en-Y式缝合较合适。Ⅴ级损伤：目前尚无一真正理想的术式。较多采用“改良十二指肠憩室化”手术，即在胃窦部，用可吸收肠线连续缝合幽门粘膜起到暂时性关闭的作用，并作胃空肠吻合术。若病情许可也可行胰十二指肠切除术，但并发症较多。
从你的描述来看，应当没有主胰管的损伤，术式选择也正确。关键是看是否有合并胆瘘或肠瘘，若是单纯的胰瘘，且已局限则保守治疗应该可以痊愈。

14．  尊敬的张教授您好，我是丁香园会员pcg，对于门脉高压的外科治疗方面的内容很感兴趣，请问
门脉高压，上消化道出血的患者，在断流术后6年再次反复出血，还能做分流吗？还是继续断流，若做断流介入和切开有什么利弊？谢谢！
答复：
断流术后再发出血如确诊为静脉曲张再发出血的，一般主张再行断流术，如断流术有困难，则行分流手术（如原先未行脾脏切除者，可采用脾切除＋近端脾肾分流术）。断流术后再行介入治疗难度较大，并存在异位栓塞和术后并发症较多、症状较明显等缺点，故应切开为好。

15．  张教授您好!我想请教一下,对于在重症胰腺炎治疗中运用糖皮质激素、脱水（如在没有低血压的情况下用胶体后加速尿）及改善循环药物（如生脉、丹参等）有何看法？谢谢！
答复：
我们一般糖皮质激素用的较少，速尿应尽量少用。
改善循环药物如丹参等可适当应用。

16．  尊敬的张教授您好，我是丁香园会员常海，对于区域性动脉灌注治疗重症胰腺炎的内容很感兴趣，请问适应症和禁忌证有哪些？如何规范化治疗？评价疗效的指标有哪些？谢谢！
答复：
上面已有答复。具体请参考我院发表的系列文章。

17．  尊敬的张院长，您好！我看到简介上您对胰肾联合移植也有一定的经验，而目前我国的糖尿病病人很多，且相当一部分没有正规治疗，导致各种慢性并发症，特别是一部分发生了肾萎缩、肾衰，没有太好的治疗方法，我们老师说可以对他们进行胰肾联合移植。可是我对此比较陌生，我想请教一下，你们医院胰肾联合移植情况如何，有什么手术适应症？远期存活率高吗？术后吃免疫抑制剂与单纯肾移植有何不同？再次感谢！
答复：
胰肾联合移植
到目前为止，本医院已完成4例胰肾联合移植术，术后患者均恢复顺利，长期存活，生活质量良好。
随着对糖尿病发病机制不断深入研究，胰肾联合移植的适应证也从最初的仅限于I型糖尿病病人，扩展到部分II型糖尿病病人。国外移植中心报道提出胰肾联合移植的效果与糖尿病类型和C-肽水平无关。
胰肾联合移植排斥反应发生率较高，本移植中心采用抗胸腺淋巴细胞球蛋白即ATG早期免疫诱导加以环孢素A(或他克莫司)为主的三联免疫抑制方案，具体剂量依病人情况给于个体化治疗。术后监测肌酐、尿素氮、尿量、血糖以及血、尿淀粉酶的变化。

18．  尊敬的张教授您好
在这里向您请教几个问题，非常荣幸！
1．肝癌的肝移植临床应用前景如何？“米兰标准”适合国内肝移植的发展要求吗？
2. 肝干细胞移植发展前景如何?是否将来在临床上能够取代肝移植?
3.临床观察：术后“西柚”和"普乐可复“同用，可以提高FK506浓度，并且可以逐渐减少普乐可复的用量。------“西柚”同临床观察到的结果有关吗？“西柚”在其中起什么作用？其机制如何？
答复：
1.由于我国肝癌的高发病率和临床实际的需要，发现“米兰标准”会将一些适合作肝移植的患者排斥在外。国内的肝移植有杭州标准和复旦标准等。
2．西柚对FK506的影响十分复杂，相互作用研究尚无得到深入的阐述，本中心不建议患者将西柚与FK506合用。

19．  尊敬的张老师有幸拜读了您主编的《钱礼腹部外科学》《胃十二指肠疾病的治疗》两书，感觉收获很大，首先感谢您来丁香园做客，现有以下问题请教：
1.对于行胆肠内引流术后复发的肝内胆管结石的治疗有何高招？
2.胆肠内引流术后的返流有何好的治疗方法？
3.肝硬化门脉高压脾切+断流术后肠系膜血栓形成的预防和治疗有何好的办法？
答复：
3. 脾切+断流术后大多会发生脾静脉血栓形成，并时有累及肠系膜静脉和门静脉，且抗凝治疗难以凑效。有效的预防方法则在于改变治疗术式，我院采用选择性脾胃区减断分流术治疗门脉高压症，即脾动脉缩窄＋远端脾肾分流＋贲门周围血管离断，该术式改善脾亢但不使血小板大副升高；脾肾分流、维持脾静脉血流；区域性减压、维持了肠系膜区血流压力。30余例术后患者未见门静脉血栓形成。

20．  尊敬的张教授您好，我是丁香园会员ypfzmu，对于临床肝移植方面的内容很感兴趣，请问
1.目前肝源短缺，您对活体肝移植的发展前景有什么看法？
2.活体肝移植中肝中静脉及其分支的处理在国际上一直存在争议，您在这方面有什么心得和经验？盼望指教。谢谢！
答复：已在前面答复。

21．  尊敬的张教授您好，我是丁香园会员drxingguotang,对重症胰腺炎的治疗很感兴趣，保守治疗和手术治疗的时机如何选择，保守治疗包括哪些方面，有更新的方法吗？手术的适应症和禁忌症如何？此类病人的死亡率如何？谢谢！
答复：我院的经验如下：
⑴早期区域动脉灌注治疗。⑵内镜下Oddi括约肌切开术(EST)治疗胆源性胰腺炎。⑶短时血液滤过。⑷经皮穿刺腹腔置管引流和腹腔灌洗。
⑴早期手术适应证：①诊断不明确，不能除外胃肠道穿孔、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等急腹症者。②出现胆道梗阻的重症急性胆源性胰腺炎，首选ERCP-EST解除胆道梗阻。但对不具备ERCP-EST技术的单位，应早期急诊手术解除胆道梗阻。③胰腺坏死疑有感染者。④早期出现休克或多脏器功能障碍，疑为“暴发性胰腺炎”，采用非手术治疗手段不能稳定病情并有恶化倾向者。⑤早期并发腹内高压和腹腔室间隔综合征者。
⑵晚期手术治疗适应证：急性液体积聚伴感染，或急性假性囊肿伴感染，或胰腺坏死伴感染，以及胰腺或腹膜后脓肿。

22．  尊敬的张教授您好，我是丁香园会员rr555，对于选择性脾胃区减断分流术治疗门脉高压的内容很感兴趣，请问
1目前肝硬化门静脉高压脾亢的机制仍未完全明确，脾动脉充血、脾静脉淤血在脾亢的发病机制中有重要作用，脾静脉淤血是起始因素，而脾动脉充血是维持因素，您认为脾亢治疗方面主要以去除始动因素还是去除维持因素为主，或者2者同时进行如您的首创手术SDDS-GSR为好；
2目前脾脏次全切除术、脾部分栓塞术、脾动脉结扎术等都可以部分程度的缓解脾亢，但上述操作都较繁琐，并发症较多，总结上述方法治疗脾亢的特点可以发现主要以减少脾脏有效血流灌注为主，单纯脾动脉缩窄也可以减少脾脏有效血流灌注，但并发症较少，而且操作简单，您认为单纯脾动脉缩窄能否缓解脾亢；
3门静脉高压脾亢时，脾动脉充血，但由于脾亢程度存在个体差异，而且脾动脉增宽的程度也不同，脾动脉缩窄的程度能否根据脾动脉增宽的程度行个体化的手术操作，或者根据血流动力学一些变化机制如脾脏微循环等来确定缩窄的范围。
答复：
1.参考国外文献并结合我们的研究，肝硬化脾亢患者的脾动脉和脾静脉血流量均呈显著性增加，我们认为脾肿大、脾亢为门脉高压症内脏高血流动力学的表现之一，故脾动脉血流量增加在脾亢的发生机制中可能起着更为重要的作用，而门静脉压力升高可能是一个参与因素。
2.如前所述，脾动脉血流量增加在脾亢的发生机制中起重要作用，故单纯脾动脉缩窄也能在一定程度上缓解脾亢，我们曾行数例单纯脾动脉缩窄＋贲门周围血管离断术，术后血小板均明显升高。
3.脾动脉缩窄是我们该术式的创新点，研究已证实术后脾动脉血流量较术前呈显著性降低。对脾动脉缩窄程度和缩窄材料等我们将做进一步研究。

23．  尊敬的张教授您好，请问门静脉高压症手术时发现副脾,如何处理.谢谢!
答复：
目前保脾手术已扩张到门脉高压症，为保留脾脏功能，有行脾动脉部分栓赛、脾脏部分切除等。故我认为副脾可不予切除，更不会应副脾存在而致使脾亢复发或加重。

24．  尊敬的张教授您好，我是丁香园会员成东，爆发性重症胰腺炎的治疗棘手，也是当前胰腺炎研究的热点与前沿，无论是手术干预或是保守治疗效果极差，近２年我们曾遇３例经加强治疗２４小时后手术均以死亡告败．请问张教授您对爆发性重症胰腺炎的治疗有何经验？如何提高救治成功率？
答复：
我们的经验早期采用区域动脉灌注干预可提高救治成功率。具体可参考我院发表的系列研究文章。

35．  尊敬的张教授您好，我是丁香园会员xuhj，对于门脉高压的外科治疗方面的内容很感兴趣，想请教一个问题:
对于门脉高压并发症的治疗，除了肝移植外，国内以断流术开展的较多，由于该手术术后对以后再次肝移植带来不少不便，国外以Warren手术开展的较多，急性出血时TIPS的应用也较多。请问张教授：
1、贵院对门脉高压并发症的治疗，除了肝移植外以何种术式为主？
2、对于门脉高压并发症除肝移植外的治疗趋势将会如何？
答复：
1.目前我院对门脉高压症治疗主张采用自行创立的选择性脾胃区减断分流术治疗门脉高压症，即脾动脉缩窄＋远端脾肾分流＋贲门周围血管离断，取得了良好的临床效果。
2.今后门脉高压症合并食道胃底静脉曲张出血的内镜下治疗可能会得到进一步开展，但在很长的时间内，外科手术治疗门脉高压症仍将是主要的方法。

26．  张教授您好,目前对门脉高压症脾亢,脾切除后抗凝药物的应用时机观点很多,我们在临床中应用的也很不规范,请问术后应用抗凝药物有什么指标?以血小板升高到一定的程度应用(什么程度?),还是术后尽早使用?这是个临床上的小问题,但我们经常用到,希望你能回答.谢谢.
答复：
目前临床上对抗凝药物使用无统一指标，各家医院均有各自的经验，我们一般在术后第一天患者无明显出血情况下即使用低右针＋复发丹参针。但无论如何，脾切除＋断流术后患者近期或远期仍会发生血栓形成，故应认为此乃该术式的缺陷所在，我院采用选择性脾胃区减断分流术治疗门脉高压症，即脾动脉缩窄＋远端脾肾分流＋贲门周围血管离断，该术式改善脾亢但不使血小板大副升高；脾肾分流、维持脾静脉血流；区域性减压、维持了肠系膜区血流压力。30余例术后患者未见门静脉血栓形成。

27．  尊敬的张教授，您好，我是丁香园会员luyehuafei，我想请教关于重症胰腺炎的问题：
1，在重症胰腺炎患者送医院的过程当中，比如有些乡村路途遥远，患者将出现休克的情况下，如何处理才是最恰当的？
2，654－2对于这一类患者是绝对禁用吗？
答复：
具体情况具体处理。积极采用抗休克治疗的同时安全转送。
2，654－2对于这一类患者是绝对禁用吗？
暂时不用。应用制酸剂，生长抑素之类的。

28．  尊敬的张教授您好，我是丁香园会员chenjinglong，我对肝移植问题很感兴趣，我的倒是也是研究肝移植的专家，我想提问的是对于“减少尸体作为肝移植供体"有什么看法,这样会不会影响我国肝移植的发展。谢谢！

答复：前面已答复。

29．  尊敬的张教授您好，我是丁香园会员shihuacui，想向你请教一个关于术后胰瘘问题：
首先谈一下自己经治的一个病人，胰腺体尾部肿物切除术后，留置腹腔引流管，引流液淀粉酶在术后第6天明显升高，之前均不升高，腹腔引流量维持在70－90ml之间，并且引流液淀粉酶水平之后将至正常，又有升高。请问这是否是术后胰瘘，如果是的话，为什么淀粉酶会反复变化？并且希望就胰腺术后胰瘘的诊断标准，治疗措施，预防措施，作出指教。谢谢！！
答复：
胰肠吻合口附近的引流量较大、液体无粘性、色泽浅淡且持续1周以上，则应疑有胰瘘。必要时可对引流出的液体进行有关的化验检查。胰瘘如有继发症，则可出现相应临床表现。③引流液淀粉酶检查：胰瘘病人引流液淀粉酶含量明显升高，一般均在1000SU/Ｌ以上(有时可达10000Ｕ/Ｌ)则可确诊。仅少数病人需作造影证实。④瘘管造影检查：用76％泛影葡胺注入瘘管后作X线摄片，可见胰管和瘘管相通，并可了解瘘管的部位、形状、方向和范围等。如有内瘘存在，还可了解造影剂流入相应器官的情况，为手术方式的选择提供依据。胰瘘需与其他瘘鉴别：①)胃肠道瘘：引流液为胃液或肠液，经X线瘘管或消化道造影、口服美兰或活性碳粉可以证实。②胆瘘：引流液为胆液，造影剂检查可见胆道显影。③乳糜瘘：引流液为乳糜，乳糜试验阳性。④肾瘘或膀胱瘘：用76%泛影葡胺经瘘口注入摄片，可见泌尿系统显影。胰瘘一经证实，应予积极处理。关键是需采取有效的引流措施。只有充分引流，才不会导致病情恶化。在有效的营养支持及抗感染措施下，胰瘘大多能在2～4周得到控制,逐渐自愈。但如处理不当，易引起出血、感染等严重并发症，甚至死亡。早期胰瘘治疗宜采取以引流胰液为主的综合治疗。经引流后，长期不能自愈者则采取手术治疗。

30．  尊敬的张教授您好!
重症急性胰腺炎合并ARDS时的呼吸支持治疗，何时上呼吸机治疗，如何提高抢救成功率？
答复：
ARDS病人纠正缺氧刻不容缓，可采用经面罩持续气道正压（CPAP）吸氧，但大多需要藉助机械通气吸入氧气。一般认为FiO2＞0.6，PaO2仍＜8kPa(60mmHg)，SaO2＜90%时，应采用呼气终末正压通气（PEEP）为主的综合治疗。重症急性胰腺炎合并ARDS时的呼吸支持治疗应遵循早上早下的原则。

31．  尊敬的张教授您好，我是丁香园会员windysky3,钱礼腹部外科学上有很多独到见解，我印象最深刻的就是关于胃小弯完全切除的理论依据，很多专著都没有详细说明。请问 :
1. 您对门脉高压症手术术式的选择。更倾向于断流还是分流？为什么？肝硬化，巨脾病人肝移植时是否一并切除脾脏？
2. 重症急性胰腺炎以及急性坏死性胰腺炎的手术时机问题。您对于胰腺炎后无菌坏死是否手术，以及手术时机是怎么把握的？
3. 目前临床肝移植因供肝断缺而陷于困境，各大中心的手术数量锐减，您对目前中国的这种状况怎么看待？能否预测不远的将来会有怎么样的发展趋势？是供体有所增加，手术逐渐复苏；还是目前的状况将持续下去，只有脑死亡供体和活体亲属肝移植是最终走向？
答复：
1.（前半部分）断流和分流术各具优缺点，其缺点分别为术后再发出血率高和术后肝性脑病发生率高，而预防术后再发出血和维持门静脉向肝血流灌注是临床上治疗门脉高压症的难点和矛盾所在，我院目前采用自行创立的选择性脾胃区减断分流术治疗门脉高压症，即脾动脉缩窄＋远端脾肾分流＋贲门周围血管离断，取得了良好的临床效果，很大程度上解决了上述的矛盾所在。

32．  尊敬的张老师您好，我是丁香园会员ACh，对于门脉高压的外科治疗＼临床肝移植方面的内容很感兴趣，请问：
1.对于“选择性脾胃区减断分流术”，我看过部分录像，这个手术似乎难度较大，推广容易吗？同理急诊可否行这个手术？
2.对于门脉高压的病人，请问预防性地行“选择性脾胃区减断分流术”是否合适？有效与否？优势何在？您的经验如何？
3.另外，你的术式是选择保脾，请问您的主要想法是什么？保脾的“利”与“弊”相较，“利”到底大多少呢？
4.关于肝移植，请问您对于肝移植术后胆道感染的预防是怎么做的，特别是术中操作方面？

另外附带问一个“肝内胆管结石”的问题：请问您对于多发的肝内胆管结石（切肝无法处理的）如何处理？术后如何有效预防复发（即肝内胆石成因方面）？您的经验如何？
答复：
1.该术式的主要难点在于脾静脉的游离，而游离脾静脉前先缩窄脾动脉，这样可间接降低脾静脉的压力而利于游离，难度不会太大。急诊我们也曾行2例手术，首先做贲门周围血管离断，控制出血，如病人一般情况允许，再行脾动脉缩窄和远端脾肾分流。
2.预防性分流术的争论焦点在于对肝脏血供的维持，反对者认为预防出血的同时却以肝脏血供的损失为代价，得不偿失。但选择性脾胃区减断分流术能维持门静脉向肝血流灌注并加强肝动脉的血流量，可以说是一种很好的预防性手术方式的选择。我们认为中重度静脉曲张患者均可行选择性脾胃区减断分流术。
3.该术式的保脾主要是保留区域性减压的分流通路（食道胃底曲张静脉—胃短静脉－脾门处静脉－脾静脉－肾静脉），选择性脾胃区减断分流术不仅保留脾脏并能有效、长期缓解脾亢，我们研究发现，术后患者脾脏免疫功能得到显著改善，其中以细胞免疫方面更为明显，NK细胞甚至可恢复到正常人水平。

33．  尊敬的张教授您好!我对重症胰腺炎的治疗有些不甚清楚,向您请教请教.
1.重症胰腺炎使用CRRT治疗有什么指征么?
2.应用生长抑素治疗该病,其停药有什么指征么?我查了很多书都没有提及.
答复：
上海第二医科大学附属瑞金医院的经验认为短时血液滤过的临床应用指征：①腹痛后72小时内；②暂时无手术指征；③无严重的房颤和出血倾向；④高脂血症原则上不宜血滤，应改为血液吸附，但是可以通过血滤器吸附部分血脂后，仍可以应用短时血滤。
重症胰腺炎并发肾功能不全时亦可使用CRRT治疗。

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2007-10-24 20:53 浏览 : 9601 回复 : 26

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zwqql 编辑于 2007-10-24 21:03

• 我可能是试工里最主动最傻的那一个

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